Plantarfasziitis ist eine schmerzhafte Reizung der namensgebenden Plantarfaszie an der Fußsohle. Die Plantarfaszie oder auch Aponeurosis plantaris ist eine vom Fersenbein ausgehende und zur Fußspitze fächerförmig verlaufende Faszienplatte. Bei einer chronischen Reizung des Faszienansatzes am Fersenbein kann es zu Kalziumeinlagerungen kommen. Die resultierende Veränderung imponiert im Röntgenbild als vermeintlicher Fersensporn. Im Gegensatz zur schmerzhaften Plantarfasziitis stellt der Fersensporn an der Fußsohle einen häufig symptomlosen Zufallsbefund bei der Röntgendiagnostik des Fußes dar.Fersensporn als RöntgendiagnoseA. Jacobs: An Evidence Based Medicine Approach to Plantar Fasciitis Podiatry Today 2013 Nov; 26 (11)J. D. Goff, R. Crawford: Diagnosis and Treatment of Plantar Fasciitis In: Am Fam Physician. 2011 Sep 15; 84(6), S. 676–682 PMID 21916393H. Zwipp, S. Rammelt: Tscherne Unfallchirurgie: Fuß. Springer-Verlag, 2014, ISBN 978-3-540-68883-9, S. 110f.
Verbreitung Plantarfasziitis ist die häufigste Ursache für Schmerzen in der Ferse. Etwa zehn Prozent der Bevölkerung leiden einmal im Leben unter dieser Erkrankung. Frauen sind häufiger betroffen als Männer; die Häufigkeit nimmt mit dem Alter und mit dem Body Mass Index (BMI) des Patienten zu. Etwa 70 Prozent aller Patienten sind fettleibig. Menschen mit Plattfuß, Hohlfuß und verschiedenen Beinlängen befinden sich gehäuft unter den Patienten mit Plantarfasziitis. Berufsgruppen, die lange stehen oder gehen, sowie Läufer (Läuferferse) sind ebenfalls häufiger betroffen. Bei Sportlern mit Plantarfasziitis gibt es keinen Zusammenhang zwischen Erkrankungshäufigkeit und BMI bzw. Gewicht.
Krankheitsentstehung mini|Calcaneus = Fersenbein, Metatarsus = Mittelfußknochen, Talus = Sprungbein, Navicular = Kahnbein mini|Geometrische Veränderung des Längsgewölbes in verschiedenen Phasen eines Schrittes. Als Erklärungsmodell, um die Entstehung von Plantarfasziitis zu verstehen, wird häufig auf den windlass mechanism (übersetzt etwa: Seilwinden-Mechanismus) zurückgegriffen: Demnach bilden Fersenbein, Mittelfußknochen und Talonaviculargelenk (liegt zwischen Sprungbein und Kahnbein) den Bogen eines Fachwerkes und die Aponeurosis plantaris das Zugband, das Fersenbein und Mittelfußknochen verbindet.L. A. Bolgla, T. R. Malone: Plantar Fasciitis and the Windlass Mechanism: A Biomechanical Link to Clinical Practice. In: J Athl Train. 2004 Jan-Mar; 39(1), S. 77–82, Dieses Fachwerk ist das Längsgewölbe des Fußes, das die vertikalen Kräfte beim Gehen und Laufen auffängt, also wie ein Stoßdämpfer wirkt.
Während des Gehens oder Laufens verändert sich die Geometrie des Fachwerks: Beim Auftreten proniert, das heißt dreht sich der Fuß zunächst nach innen; dabei verlängert sich der Abstand zwischen Fersenbein und Mittelfußknochen, so dass die Aponeurosis plantaris gespannt wird. Beim Abdruck supiniert der Fuß, mit anderen Worten er richtet sich mit Hilfe einer Reihe von Muskeln auf. Daran beteiligt sind zum Beispiel die über die Achillessehne mit dem Fersenbein verbundenen Musculus gastrocnemius und Musculus soleus. Die Aponeurosis plantaris wirkt nun wie eine Seilwinde und verringert den Abstand zwischen Fersenbein und Mittelfußgewölbe, womit das Längsgewölbe wieder angehoben wird.
Diskutiert wird, dass verschiedene Fehlfunktionen beim Gang eine übermäßige Belastung der Aponeurosis plantaris bewirken können:
So kann eine zu stark gespannte Achillessehne dazu führen, dass der Fuß bei der Fortbewegung nicht ausreichend nach oben angewinkelt (Dorsalextension) werden kann, was viele Patienten mit einer zu starken Pronation, also einer Überpronation kompensieren. Auch die Schwäche anderer Muskeln des Beines wie der Gesäßmuskeln Musculus gluteus medius, Musculus gluteus minimus und Tensor fasciae latae kann zu einer stärkeren Belastung des Fachwerks führen, wenn dadurch ihre schockabsorbierende Wirkung gestört ist. Schließlich gibt es eine Reihe von Fehlstellungen des Fußes, die ebenfalls zu einer Überpronation führen.
Klinische Erscheinungen mini|Dorsalextension und Plantarflexion Oft bestehen Schmerzen an der inneren (medialen) Seite der Sohle der Ferse, die am stärksten morgens nach dem Aufstehen oder nach längeren Ruhepausen sind („Anlaufschmerz“). In diesen Ruhephasen neigt der Fuß zur Plantarflexion, also zu einem leicht zehenwärts gestreckten Fuß, wodurch die Aponeurosis plantaris entlastet ist (keine Dehnung). Bei Belastungen wie dem Gehen wird die Aponeurosis dann beim Abrollen des Fußes wieder gedehnt (Dorsalextension von Fuß und Zehen), was zunächst Schmerzen verursacht. Diese Eigenschaft macht man sich bei der klinischen Untersuchung zu Nutze, indem beim Windlass-Test die Zehen nach oben gebogen werden. Nach kurzer Zeit verringert sich dieser Schmerz, kann aber nach längerer Belastung im Laufe des Tages wieder stärker werden.S. Cutts, N. Obi, C. Pasapula, W. Chan: Plantar fasciitis. In: Ann R Coll Surg Engl. 2012 Nov;94(8), S. 539–542. PMID 23131221,
Um den Schmerz beim Auftreten zu vermeiden, gehen manche Patienten auf den Zehen. Palpation, also das Drücken der Ferse, erzeugt einen scharfen stechenden Schmerz.
In 30 Prozent aller Fälle tritt die Plantarfasziitis an beiden Füßen gleichzeitig auf. 80 Prozent aller Patienten haben zusätzlich eine Verkürzung der Achillessehne.M. A. Tahririan, M. Motififard, M. N. Tahmasebi, B. Siavashi: Plantar Fasciitis. In: J Res Med Sci. 2012 Aug; 17(8), S. 799–804, Mehr als 80 Prozent der Patienten weisen eine Überpronation auf. Die Fähigkeit, den Fuß anzuwinkeln (also in die Dorsalextension zu bringen), ist fast immer eingeschränkt.
Plantarfasziitis ist selbstlimitierend und verbessert sich normalerweise innerhalb eines Jahres unabhängig von der Behandlungsweise.
In einigen Fällen kann die Plantarfasziitis mit einer Tibialis-posterior-Dysfunktion vergesellschaftet sein: hier ist die Sehne eines der das Sprunggelenk stabilisierenden Muskeln krankhaft verändert. Da sowohl die Aponeurosis plantaris als auch der Musculus tibialis posterior im Normalfall das Längsgewölbe unterstützen, führen ihre Erkrankungen zu einer verstärkten Pronation des Fußes und damit zu einer Zugbelastung des Nervus tibialis – ein Tarsaltunnelsyndrom entsteht. Die Kombination aus Plantarfasziitis, Tibials-posterior-Dysfunktion und Tarsaltunnelsyndrom wird Heel-Pain-Triad genannt.S. A. Labib, J. S. Gould, F. A. Rodriquez-del-Rio, S. Lyman: Heel Pain Triad (HPT): The Combination of Plantar Fasciitis, Posterior Tibial Tendon Dysfunction and Tarsal Tunnel Syndrome. In: Foot Ankle Int. 2002 Mar; 23(3), S. 212–220. PMID 11934063
Diagnose Die Diagnose kann allein aufgrund klinischer Symptome wie dem typischen Fersenschmerz am Morgen und der Druckempfindlichkeit der Fußsohle sowie dem weiter oben beschriebenen Windlass-Test erstellt werden. Da die Dorsalextension des Fußes häufig eingeschränkt ist, gibt es eine Reihe von Methoden, diese zu quantifizieren.M. M. Konor, S. Morton, J. M. Eckerson,T. L. Grundstoff: Reliability of Three Measures of Ankle Dorsiflexion Range of Motion. In: Int J Sports Phys Ther., 2012 Jun, 7(3), S. 279–287. Bildgebende Diagnostik mit beispielsweise Sonografie (Ultraschall) wird erst notwendig, wenn die Plantarfasziitis auf konservative Behandlung nicht anspricht und invasive Methoden wie lokale Injektionen erwogen werden. Aus differenzialdiagnostischen Gründen kommen noch andere bildgebende Verfahren zum Einsatz wie die Röntgendiagnostik oder in selteneren Fällen auch die Magnetresonanztomographie (MRT) oder die Skelettszintigrafie.
Bildgebende Verfahren mini| Seitliches Röntgenbild von Mittelfuß (rechts) und Ferse (links), mit einem unteren Fersensporn (links unten). 50 Prozent aller Röntgenaufnahmen zeigen bei Plantarfasziitis-Patienten einen Fersensporn, das Ergebnis einer Kalziumeinlagerung in die Sehne. Dieser Fersensporn ist üblicherweise am Ursprung des Musculus quadratus plantae; auch am Musculus abductor hallucis oder seltener an den Musculus abductor digiti minimi können Kalzifizierungen am Sehnenansatz (Enthesiopathie) gesehen werden. Umgekehrt wird der Fersensporn auch bei 13 Prozent aller Röntgenaufnahmen gesehen, die nicht wegen Plantarfasziitis erstellt wurden. Der Fersensporn wird als Folgeerkrankung aufgrund von Zugbelastung und nicht als Ursache der Plantarfasziitis angesehen. Ermüdungsbrüche und manche Tumoren können unter Umständen entdeckt werden und auf eine andere Ursache als Plantarfasziitis für Fersenschmerz hinweisen.
mini|Plantarfasziitis im Ultraschall. Die Aponeurosis plantaris ist das horizontale Band zwischen den Kalippern. Darunter befindet sich links unten im Bild das Fersenbein. Im Falle einer Plantarfasziitis zeigt die Ultraschalluntersuchung (Sonografie) eine Verdickung der Aponeurosis plantaris. Die Aponeurosis ist am Ansatz am Fersenbein entweder mindestens 4,0 mm dick oder 0,6 mm dicker als am anderen Fuß. Auch diffuse hypoechogene (im Ultraschall dunkel dargestellte) Flächen werden gesehen, die als Wassereinlagerungen (Ödeme) aufgrund von kleinsten Rissen interpretiert werden.S. Bianchi, C. Martinoli: Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer, 2007, ISBN 978-3-540-28163-4, S. 863f. Bei etwa 40 Prozent aller Patienten wird eine erhöhte Durchblutung (Hyperämie) festgestellt, was auf einen akuten Verlauf hinweist. Bei einem chronischen Verlauf wird Hyperämie nicht festgestellt. Die Dicke der Aponeurosis plantaris verringert sich bei erfolgreicher Behandlung, weswegen sie als objektives Maß verwendet werden kann.
Skelettszintigrafie und Magnetresonanztomografie können weitere Ursachen für Schmerzen an der Fußsohle detektieren.
Differentialdiagnose
In 20 Prozent aller Fälle von Schmerzen an der Fußsohle ist entweder ein Nervenkompressionssyndrom am Tarsaltunnel oder am ersten Zweig des Nervus plantaris (Nervus calcaneus medialis) für die Symptome verantwortlich.J. A. Narváez, J. Narváez, R. Ortega, C. Aguilera, A. Sánchez, E. Andía: Painful Heel: MR Imaging Findings In: RadioGraphics 2000 Mar 20 (2) 333-52 doi:10.1148/radiographics.20.2.g00mc09333 Beim Tarsaltunnelsyndrom können insbesondere Raumforderungen wie Ganglione, Krampfadern, aber auch eine verdickte Sehne insbesondere des Musculus tibialis posterior den Nervus tibialis komprimieren und so Schmerz erzeugen. Der Nervus calcaneus medialis, auch Baxter-Nerv (Baxter-Neuropathie) genannt, wird entweder vom Musculus abductor hallucis oder von der verdickten Plantarfaszia bei Vorliegen einer Plantarfasziitis eingeengt.
Als seltene Ursachen für Fersenschmerz kommen auch rheumatologische Ursachen wie eine Spondylitis ankylosans, reaktive Arthritis und rheumatoide Arthritis in Frage, vor allem bei beidseitigem Auftreten. Während Spondylitis ankylosans und reaktive Arthritis häufiger bei Männern vorkommt, ist bei Frauen die rheumatoide Arthritis öfter für beidseitigen Fersenschmerz verantwortlich.
Andere Ursachen für Schmerzen am Fettpolster der Ferse sind Entzündungen, Ödeme, Risse oder wenn sich Rheumaknoten darin gebildet haben. Selten ist ein Riss in der Plantarfaszie die Ursache für Fersenschmerz – gewöhnlich handelt es sich bei diesen Fällen um sportlich sehr aktive Patienten oder Patienten, die eine Kortisoninjektion erhalten haben. Weiterhin gehören zu den Differenzialdiagnosen Arthrose, Osteomyelitis sowie Knochenbrüche, die im Röntgen nicht sichtbar sind, und in extrem seltenen Fällen Tumoren.
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