Nephrotisches Syndrom ist ein medizinischer Sammelbegriff für mehrere Symptome, die bei verschiedenen Erkrankungen des Glomerulums (im Nierenkörperchen) auftreten. Allgemein wird das nephrotische Syndrom vom nephritischen Syndrom abgegrenzt,Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage, Urban & Fischer, München, Jena 2003, ISBN 978-3-437-15156-9, S. 1303–1305. ebenso die Nephrose von der Nephritis wie auch die Nephropathie von der Nephrosklerose. Auch muss an die Niereninsuffizienz ohne Nierenkrankheit gedacht werden; das sind die extrarenalen Nierensyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch.Wilhelm Nonnenbruch: Die doppelseitigen Nierenkrankheiten, Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1949, S. 180–192.R. C. Harris, N. Ismail: Extrarenal complications of the nephrotic syndrome. In: American Journal of Kidney Diseases, April 1994, Jahrgang 23, Nummer 4/1994, S. 477–497. Review. PubMed PMID 8154483.
Das nephrotische SyndromClemens D. Cohen: Indikation zur Nierenbiopsie bei geriatrischen Patienten. In: Ute Hoffmann, Wolfgang Pommer (Hrsg.): Geriatrische Nephrologie. Springer-Verlag, Berlin 2023, ISBN 978-3-662-65647-1, S. 50. ist (gemäß der klassischen DefinitionBruno Truniger, Ulrich Kuhlmann: Hämaturie, Leukozyturie, Proteinurie und Störungen der Diurese. In: Walter Siegenthaler (Hrsg.): Differentialdiagnose innerer Krankheiten. 15. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 1984, ISBN 3-13-344815-3, S. 25.1 bis 25.43, Zitat S. 25.16.) gekennzeichnet durch einen SymptomenkomplexDuden: Wörterbuch medizinischer Fachbegriffe. 10. Auflage. Dudenverlag, Berlin 2021, ISBN 978-3-411-04837-3, S. 552.„nephrotischer Symptomenkomplex“ als Fachbegriff. Zitat: Stichwort „nephrotisches Syndrom“. Quelle: Das große Wörterbuch der Medizin. Vehling Verlag, Köln / Luzern / Wien, S. 310 f.: „Ödeme, Albuminurie, Hypoproteinämie, Anstieg der Lipoide.“ mit vier Leitsymptomen:Reinhold Kluthe, Norbert Szczeponik: Nieren- und Hochdruckkrankheiten. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg 1970, ISBN 978-3-540-79627-5, doi:10.1007/978-3-642-87634-9, Kapitel Nephrotisches Syndrom, S. 34–40. große Proteinurie (Albuminurie). [Anmerkung: In der neueren Fachliteratur wird statt der Proteinämie die Hyperkoagulabilität als viertes klassisches Symptom des nephrotischen Syndroms genannt.Ulrich Kuhlmann, Joachim Böhler, Friedrich C. Luft, Mark Dominik Alscher, Ulrich Kunzendorf (Hrsg.): Nephrologie. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart / New York 2015, ISBN 978-3-13-700206-2, S. 101.] Hypoproteinämie (oder Hypalbuminämie, auch Dysproteinämie). Hyperlipoproteinämie (oder Hypercholesterinämie, Hyperlipidämie) manchmal mit einer Lipidurie (Lipurie, Lipoidurie, Lipazidurie). [Anmerkung: In der neueren Fachliteratur wird statt der Hyperlipoproteinämie die Hyperkoagulabilität (Thrombophilie) als viertes klassisches Symptom des nephrotischen Syndroms genannt.Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Eigenverlag, Köln 2022, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 610.] Ödeme
Labor Von der sogenannten großen Proteinurie spricht man bei einer Proteinausscheidung im Urin von mehr als 3–3,5 g pro 24 Stunden, bei Kindern von mehr als 1 g pro m² Körperoberfläche in 24 Stunden. Das Albumin im Serum ist auf unter 2,5 g/dl verringert. Gelegentlich wird eine Normierung der täglichen renalen Proteinausscheidung auf eine Standard-Körperoberfläche von 1,73 m² bei Erwachsenen beziehungsweise von 1 m² bei Kindern empfohlen. Diese Normierung erfolgt durch Multiplikation der täglich ausgeschiedenen Proteinmasse mit 1,73 m² (beziehungsweise mit 1 m² bei Kindern) mit anschließender Division durch die tatsächliche Körperoberfläche des Patienten. Die physikalische Masseneinheit Gramm ändert sich durch die Normierung nicht; die Tagesdauer und die Standardkörperoberfläche gehören nicht in die Maßeinheit. Trotzdem finden sich manchmal Angaben wie „> 3,5 g / 24 h × 1,73 m²“.Eberhard Ritz: Erkrankungen mit nephrotischem Syndrom. In: Dieter Klaus (Hrsg.): Nephrologische Erkrankungen (= Praxis der Allgemeinmedizin. Band 7). Urban & Schwarzenberg, München/Wien/Baltimore 1983, ISBN 3-541-10811-8, S. 72. Die normierten Normalwerte (Referenzwerte) von „Eiweiß im Harn – physiologische Proteinurie“ werden bei Kindern mit 23,3 mg/24 Std./1,73 m² und bei Erwachsenen mit 46,6 mg/24 Std./1,73 m² angegeben.Friedrich Carl Sitzmann: Normalwerte. Hans Marseille Verlag, 2. Auflage, München 1986, ISBN 3-88616-019-X, S. 55. Ähnlich falsche Maßeinheiten finden sich in aktuellen Fachbüchern für Kindernephrologie: „> 1 g / m² KOF × d oder > 40 mg / m² KOF × h“Lutz T. Weber: Nephrotisches Syndrom. In: Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin 2017, ISBN 978-3-662-48788-4, S. 92. oder 1 g / m² / Tag.Karl Schärer: Nephrotisches Syndrom. Kapitel 26 in: Karl Schärer, Otto Mehls (Hrsg.): Pädiatrische Nephrologie. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg 2002, ISBN 3-540-41912-8, S. 211.
Beim nephrotischen Syndrom betragen die „Lipide im Harn“ (Lipurie) im Tagesmittel:Wissenschaftliche Tabellen Geigy. Band "Einheiten im Meßwesen, Körperflüssigkeiten, Organe, Energiehaushalt, Ernährung". Ciba-Geigy, 8. Auflage, 4. Nachdruck, Basel 1985, S. 89. Triglyceride 2,25 mg/d Cholesterin 4,1 mg/d Phospholipide 13,1 mg/d Freie Fettsäuren 11,5 mg/d
Im Elektrophoresediagramm zeigt sich bei ausgeprägter Hypoproteinämie eine starke relative Vermehrung der Alpha-2-Globuline und der Beta-Globulin-Fraktion. „Die Albuminfraktion ist absolut und relativ deutlich vermindert, die Alpha-1-Fraktion prozentual wenig vermehrt. Die Gamma-Globulin-Fraktion ist in den meisten Fällen absolut und relativ vermindert.“Wissenschaftliche Tabellen Geigy. Band "Physikalische Chemie, Blut, Humangenetik, Stoffwechsel von Xenobiotika". Ciba-Geigy, 8. Auflage, Basel 1979, S. 141.
Pathogenese Das nephrotische Syndrom entsteht durch eine vermehrte Durchlässigkeit des Glomerulums für Proteine, es werden Proteine >60 kDa filtriert. Den größten Anteil an den Proteinverlusten hat das Albumin, das eine Masse von ca. 65 kD hat und ca. 60 % der im Blutplasma gelösten Proteine ausmacht. Es kommt zu einer Hypoproteinämie mit Hypoalbuminämie sowie durch die vermehrte renale Proteinausscheidung zu einer Proteinurie.
Eine tägliche Proteinausscheidung von mehr als 4 g deutet auf eine erhebliche Schädigung der Filterfunktion der Nieren hin. Regulär werden weniger als 0,05 g Proteine pro Tag über die Nieren ausgeschieden.
Bei sinkendem Albumingehalt im Blut kommt es zudem zu hypalbuminämischen Ödemen. Diese entstehen aufgrund eines durch den Proteinverlust bedingten erniedrigten kolloidosmotischen Drucks in den Gefäßen. Es kommt zu Flüssigkeitsverlusten aus dem Blutplasma in das die Gefäße umschließende Gewebe. Die Ödeme sind umso ausgeprägter, je niedriger der Protein- bzw. der Albumingehalt im Blut ist. Bedingt durch die Hypalbuminämie kann es auch zu einem PleuraergussBerthold Jany, Tobias Welte: Pleuraerguss des Erwachsenen – Ursachen, Diagnostik und Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 116, Heft 21/2019, 24. Mai 2019, S. 377–386, hier: S. 379 und 381 f. kommen.
Dem Proteinverlust versucht der Körper nun zu begegnen, indem er diesen Verlust so schnell wie möglich ersetzt. Es kommt zu einer vermehrten Produktion von Lipoproteinen in der Leber, was gemeinsam mit dem im Rahmen der Proteinurie auftretenden Verlust des Enzyms Lipoproteinlipase zur Hyperlipidämie führt. Zudem ist aufgrund von Größe und Beschaffenheit der Teilchen der Verlust von Cholesterin- und Triglyzerid-transportierenden Lipoproteinen relativ geringer, so dass sich das Verhältnis der Blutfette untereinander in ungünstiger Weise ändert (Dyslipidämie).
Durch den vermehrten Flüssigkeitsverlust aus den Gefäßen in das Gewebe kommt es zu einer Hypovolämie. Dieser Flüssigkeitsmangel stimuliert nun das sogenannte RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) des Körpers. Dieses System soll den Flüssigkeitsverlust ausgleichen, indem es für eine Verengung der Gefäße und somit für eine Blutdrucksteigerung sorgt. Zudem werden durch die Nieren vermehrt Wasser und Natrium im Körper zurückgehalten.
Genau dieser Mechanismus führt aber über erhöhten Blutdruck zu einer Steigerung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und somit zu weiterem Proteinverlust (positive Rückkopplung).Thews, Mutschler, Vaupel: Ernst Mutschler, Hans-Georg Schaible, Peter Vaupel: Anatomie, Physiologie, Pathophysiologie des Menschen. 6. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2007, ISBN 978-3-8047-2342-9, S. 485 f.
Pädiatrie „Das Auftreten eines nephrotischen Syndroms unmittelbar nach der Geburt oder in den ersten drei Lebensmonaten wird als kongenitales nephrotisches Syndrom bezeichnet, das Auftreten nach dem dritten Lebensmonat als infantiles nephrotisches Syndrom.“ Bei diesen angeborenen Erkrankungen der Glomeruli sind genetische Abweichungen ursächlich. „Das kongenitale nephrotische Syndrom vom finnischen Typ tritt mit einer Häufigkeit von 1:10.000 Geburten auf. Als Ursache finden sich über 50 verschiedene Mutationen im sogenannten NPHS 1-Gen, das für das Protein Nephrin codiert.“Ulrich Kuhlmann, Joachim Böhler, Friedrich C. Luft, Mark Dominik Alscher, Ulrich Kunzendorf (Hrsg.): Nephrologie. 6. Auflage. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2015, ISBN 978-3-13-700206-2, S. 667–672.Lutz T. Weber: Nephrotisches Syndrom. In: Jörg Dötsch, Lutz T. Weber (Hrsg.): Nierenerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Springer-Verlag, Berlin 2017, ISBN 978-3-662-48788-4, S. 92–109.
Eine seltene Form stellt das molekulargenetisch gesicherte hereditäre nephrotische Syndrom auf der Grundlage einer Mutation im Podocin-Gen dar.
Häufigkeit Das nephrotische Syndrom ist eine sehr seltene Erkrankung und betrifft etwa 2 von 100.000 Kindern pro Jahr. Bei Erwachsenen tritt die Erkrankung als Neuerkrankung (Inzidenz) bei 3 von 100.000 Menschen pro Jahr auf. Die jährliche Inzidenz des idiopathischen nephrotischen Syndroms beträgt in westlichen Ländern circa 20–27 pro 1 Million Kinder unter 16 Jahren. Das Geschlechtsverhältnis ist bei steroidsensiblen Kindern etwa zwei Jungen zu einem Mädchen, bei steroidresistenten Patienten etwa 1:1.Karl Schärer: Nephrotisches Syndrom. Kapitel 26 in: Karl Schärer, Otto Mehls (Hrsg.): Pädiatrische Nephrologie. Springer-Verlag, Berlin/Heidelberg 2002, ISBN 3-540-41912-8, S. 207.
Ursachen Das nephrotische Syndrom stellt an sich keine Krankheit dar, sondern einen gleichartigen Symptomenkomplex, hinter dem sich verschiedenartige Krankheiten verbergen.Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage. Band 3, Georg Thieme Verlag, Berlin 2020, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 2669–2675.
Die häufigsten Ursachen eines nephrotischen Syndroms:
membranöse Glomerulonephritis (mit etwa 30 % häufigste Ursache beim Erwachsenen) Minimal-Change-Glomerulonephritis (häufigste Ursache beim Kind mit >90 %, beim Erwachsenen ca. 20 %) fokal segmentale Glomerulosklerose (ca. 15 %, in der nicht-weißen Bevölkerung ca. 50 %)
Seltenere Ursachen: membranoproliferative Glomerulonephritis (selten, ca. 5 %) diabetische Nephropathie mesangioproliferative Glomerulonephritis mesangiokapilläre GlomerulonephritisWillibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch. 268. Auflage. Verlag Walter de Gruyter, Berlin/Boston 2020, ISBN 978-3-11-068325-7, S. 1727. C1q-Nephropathie Malignome (zum Beispiel Lymphome und Leukämien) Nierenbeteiligung bei Kollagenosen (vor allem systemischer Lupus erythomatodes) und bei anderen Autoimmunerkrankungen Nierenbeteiligung bei Amyloidose Nierenschädigung durch ein Plasmozytom Nierenvenenstauung akute interstitielle Nephritis, toxisch-pharmakologisch, z. B. Gold, Penicillamin, NSAR etc. Komplikation der Malaria quartana (Malarianephrose)
Symptome mini|hochkant|Kind mit massiven Ödemen (Anasarka) aufgrund malariabedingter Niereninsuffizienz Neben den bereits erwähnten Leitsymptomen des nephrotischen Syndroms bestehen bei den Patienten noch die Symptome der auslösenden Grunderkrankung.