mini|3D-Rendering einer Computertomographie einer Radiuskopffraktur mini|Computertomographie einer Radiuskopffraktur mit 3D-Rendering Der Radiuskopfbruch ist ein Knochenbruch des oberen Endes der Speiche. Mit 3 % aller Knochenbrüche ist der Radiuskopfbruch relativ verbreitet und die häufigste Fraktur im Bereich des Ellenbogens. Ursache dafür ist meist ein Sturz auf den ausgestreckten Arm, oft mit einer valgisierenden Stoßrichtung. Neben den einfachen Frakturen werden komplexe Frakturen mit Begleitverletzungen beschrieben.
Eine Sonderform ist der Radiushalsbruch, bei dem der Radiuskopf als Ganzes abgebrochen und intakt ist. Diese ist insbesondere bei Kindern (s. u.) häufig.
Diagnostik Oftmals geben die Betroffenen Schmerzen an, die speichenseitig über den Unterarm bis zur Hand ziehen. Bei der Untersuchung ergibt sich aber meist ein gut lokalisierbarer Schmerz am Radiuskopf, der durch Drehung des Unterarms verstärkt werden kann. Durch den Bluterguss im Gelenk oder durch verschobene Knochenfragmente kann die Beweglichkeit besonders in die Streckung des Ellenbogens eingeschränkt sein.
Die Bestätigung liefern Röntgenaufnahmen des Ellenbogens. Allerdings können nicht verschobene Brüche in den Standardaufnahmen leicht übersehen werden. Hilfreich ist hierbei häufig das so genannte Fettpolsterzeichen, welches indirekt einen Gelenkerguss anzeigt. Bei unklarer Situation können zusätzlich zwei 45°-Schrägaufnahmen, eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie durchgeführt werden. Letztere sind auch geeignet, begleitende Knochenbrüche etwa des benachbarten Teils des Oberarmknochens (des Capitulum humeri) oder der ellenbogennahen Elle (des Processus coronoideus) darzustellen.
Begleitverletzungen Besonders bei verschobenen, instabilen, komplexen und Trümmerbrüchen sind oft benachbarte Bänder und Knochen mit betroffen. In erster Linie finden sich Risse der Seitenbänder des Ellenbogens, besonders des ellenseitigen Seitenbandes (des Ligamentum collaterale ulnare), das ebenso wie der Radiuskopf den Ellenbogen gegen valgisierende Kräfte stabilisiert. Daneben kann es zu Impressionsfrakturen des der Speiche benachbarten Capitulum humeri als Teil des Oberarmknochens und Abrissbrüchen des Processus coronoideus der Elle kommen. Bei gleichzeitigem Bruch des Olekranons kann es zu einer gleichzeitigen nach hinten gerichteten Ausrenkung kommen, was auch als posteriore Monteggia-Fraktur bezeichnet wird. Daneben ist auch ein Riss der Membrana interossea des Unterarms möglich, was als Essex-Lopresti-Verletzung bezeichnet wird.
Wissenschaftliche Studien zeigen, dass Begleitverletzungen in Summe häufiger auftreten als allgemein angenommen. Viele davon sind harmlos, aber selbst bei einfachen Radiuskopffrakturen können bis zu 11 % behandlungsbedürftige Begleitschäden auftreten.P. Vavken, J. Vavken, S. Demarmels, D. Rikli: Associated Injuries in Radial Head Fractures. In: Z Orthop Unfall. 155(2), Apr 2017, S. 220–225. Epub 2017 Apr 25. German. PMID 28444676
Auch bei Ellenbogenluxationen finden sich oft Radiuskopfbrüche, die oft mit Abbrüchen des Processus coronoideus der Elle kombiniert sind und beide der knöchernen Stabilisierung dienen. Bei Luxation und Fraktur beider Knochen mit zusätzlichem ulnaren Bandausriss liegt eine schwere Instabilität vor, die nach Tscherne als terrible triad bezeichnet wird.
Bei Rasanz- und Hochenergie-Traumen sind vor allem komplexe Trümmerbrüche häufig, zusammen mit einem handgelenknahen Speichenbruch (distale Radiusfraktur), einem Kahnbeinbruch oder einem schulternahen Oberarmbruch (proximale Humerusfraktur).
Nervenverletzungen sind selten und fast immer vorübergehend (transient), d. h., es kommt nach einigen Tagen bis Wochen zur kompletten Erholung. Es kann durch die Valgisierung beim Sturz eine Verletzung des Nervus ulnaris sowie durch direkten Kontakt mit dem Knochenbruch eine Verletzung des Nervus radialis, aber auch des Nervus ulnaris und des Nervus interosseus posterior vorliegen.
Einteilung Die AO-Klassifikation zur Einteilung nach Lage und Schwere von Knochenbrüchen fasst Radiuskopfbrüche unter der Kategorie „21“ mit ellenbogennahen (proximale) Brüche von Elle und Speiche zusammen. Spezifischer ist daher die Einteilung der Radiuskopfbrüche nach Mason, die ebenfalls häufig verwendet wird. Der britische Mediziner Mark L. Mason publizierte sie 1954,M. L. Mason: Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases. British Journal of Surgery 1954;42:123-32. seither wurde sie aber mehrfach modifiziert und erweitert:
Typ 1: nicht verschobener Kopfbruch (teilweise auch unverschobene Meißelfraktur genannt), häufigste Form. Typ 2: verschobener Kopfbruch, auch Meißelfraktur genannt. Von einem Typ 2 wird meist gesprochen, wenn eine Stufenbildung von mehr als 2 mm oder eine Absprengung eines Fragmentes von >30 % der Gelenkfläche vorliegen. Die Abgrenzung ist aber nicht einheitlich Typ 3: Trümmerfraktur
In der Einteilung nach Bakalin kommen noch zwei Sonderformen dazu: Typ 4: nicht verschobene Radiushalsfraktur Typ 5: verschobene Radiushalsfraktur
Keine Einteilung hat sich bisher allgemein durchgesetzt, alle Einteilungen weisen eine niedrige Reproduzierbarkeit (niedrige Interobserver-Reliabilität) auf. Eine Therapieentscheidung kann ebenfalls nicht sicher abgeleitet werden.
Die allermeisten partiellen Radiuskopfbrüche Typ 1 und 2 betreffen den anterolateralen Quadranten, in einer Studie hierzu waren dies 22 von 24 Brüchen
mini|Leicht eingestauchte nicht verschobene Radiushalsfraktur (volle rote Pfeilspitze) mit begleitendem Gelenkerguss (leere rote Pfeilspitzen)
Therapieindikation Die meisten Radiuskopfbrüche lassen sich mit gutem Ergebnis konservativ behandeln.
Oftmals wird, abhängig von Begleiterkrankungen, Alter und Lebenssituation eine operative Therapie empfohlen, wenn eine Instabilität oder eine wesentliche Verschiebung des Knochenbruchfragments vorliegt (Typ 2) und vor allem wenn die Unterarm-Rotation eingeschränkt ist. Eine wesentliche Verschiebung liegt meist vor, wenn das Knochenbruchfragment um mehr als 2 mm eingesunken ist. Wenn das Fragment mehr als 25 % der Gelenkfläche ausmacht, besteht ein erhöhtes Risiko einer späteren Verschiebung und es wird vielfach auch eine Operation empfohlen, ebenso bei Trümmerfrakturen (Typ 3).
Allerdings gibt es auch Berichte, nach denen selbst bei großen verschobenen Fragmenten die Ergebnisse der nichtoperativen Therapie gut sind, wenn die Unterarm-Drehbewegung nicht eingeschränkt ist.
Auch bei Kombinationsverletzungen, besonders mit begleitender Instabilität des Ellenbogengelenkes, wird meist eine operative Stabilisierung empfohlen, die die Begleitverletzungen mit einschließt, z. B. die Naht des innenseitigen (ulnaren) Seitenbandes.
Konservative Therapie Bei starken Schmerzen und deutlicher Ergussbildung im Ellenbogengelenk erfolgt oft eine entlastende Gelenkpunktion in Lokalanästhesie, die entweder durch die Sehne des Musculus triceps brachii oberhalb der Olekranonspitze oder seitlich radial des Olekranons im sogenannten Hueter-Dreieck durchgeführt wird.
Wird eine konservative Therapie oder eine verzögerte operative Therapie nach Abschwellen gewählt, erfolgt in der Regel eine Ruhigstellung in einer Oberarm-Gipsschiene, bei der der Ellenbogen in 90° Beugestellung gehalten wird. Bei nicht oder nur gering verschobenen Brüchen kann bereits nach wenigen Tagen, oft nach einer Woche, mit krankengymnastischen Bewegungsübungen aus der Gipsschiene heraus begonnen werden. Nachdem der Ellenbogen abgeschwollen ist, kommen oft vorgefertigte Schienen (Ellenbogenorthesen) oder eine abnehmbare individuell angefertigte Kunststoffgips-Schiene zur Anwendung. Selten ist eine Schiene länger als drei Wochen notwendig, und eine frühe Mobilisation ist besonders zur Vermeidung einer bleibenden Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk (Kontraktur) wichtig, die sich schnell einstellen kann. Nach sechs Wochen ist in der Regel eine weitgehend freie Beweglichkeit erreicht.
Im angloamerikanischen Raum erfolgt oftmals nur eine fünf- bis siebentägige Ruhigstellung in einer collar and cuff-Schlinge, bei der das Handgelenk umfasst und bei Beugung des Ellenbogens mit einer Schlinge um den Hals gehalten wird.
Operative Therapie
Verfahren Offene Reposition und Osteosynthese (Offene Reposition und interne Fixation, ORIF) des Radiuskopfes: Besonders bei verschobenen Fragmenten (über 2 mm Verschiebung), die mehr als ein Drittel der Gelenkfläche ausmachen, ist oft eine offene Reposition indiziert, vor allem bei Einschränkung der Unterarm-Rotation. Auch bei komplexeren und instabilen Brüchen kann eine Reposition mit Osteosynthese erfolgen. Ziel ist dabei eine übungsstabile Osteosynthese mit anatomischer Reposition.
Als Osteosynthese bieten sich kleine, präkonfigurierte Platten an, die in der „sicheren“ Zone des Radiuskopfes platziert werden, die keinen Gelenkpartner hat. Jedoch ist die Radiuskopfform sehr variabel, so dass die Plättchen oft noch angepasst werden müssen. Trotz der inzwischen recht kleinen Dimension tragen sie trotzdem auf und können die Kapsel und den Bandapparat reizen. Alternativ können einzelne kleine kopflose oder versenkbare Schrauben (1,5 bis 2,5 mm) verwendet werden. Dies bietet sich besonders als bouquet-Technik bei verschobenen Halsbrüchen an.
Bei impaktierten Brüchen – wenn also die Bruchenden durch Gewalteinwirkung ineinandergeschoben, verkeilt oder verklemmt sind – müssen die Fragmente erst auseinander gebracht werden, teilweise mit kleinen Häkchen oder schmalen K-Drähten. Der Knochendefekt kann durch eine Spongiosaplastik aufgefüllt werden, die etwa vom Olekranon oder vom lateralen Humerus-Epikondylus gewonnen werden kann.
Die Ergebnisse der Osteosynthese gelten allgemein als gut, mit schlechteren Ergebnissen bei mehr als drei Bruchfragmenten. Oft kann es aber zu Adhäsionen und Bewegungseinschränkungen kommen. Auch sind eine Pseudarthrose, Osteonekrosen des Radiuskopfes oder einzelner Bruchfragmente und eine postoperative Arthrose möglich, so dass dann revidiert werden muss. Möglicherweise ist eine reine Schrauben-Osteosynthese der Plattenosteosynthese überlegen, Studien weise auf weniger Steifigkeit und eine seltener notwendige Metallentfernung.
Radiuskopfresektion: Falls der Speichenkopf (Radiuskopf) am Ellenbogen so stark zertrümmert ist, dass er nicht mehr sinnvoll zusammengesetzt und mit Schrauben oder Platten stabil befestigt werden kann (wenn also eine Reposition und übungsstabile Osteosynthese nicht möglich sind), kann man den beschädigten Radiuskopf operativ entfernen – das nennt man Radiuskopfresektion. Da der Radiuskopf das Ellenbogengelenk gegen ein Wegknicken nach außen (Valgusstellung) stabilisiert, kann sich nach einer Resektion eine solche Fehlstellung als Cubitus valgus bilden. Risikofaktoren dafür sind eine Resektion von mehr als 2 cm, harte körperliche Arbeit und Begleitverletzungen, insbesondere eine Instabilität des inneren Seitenbandes des Ellenbogens (des ulnaren Seitenbandes, Lig. collaterale ulnare). Durch die ausgeübte Muskelkraft am Ellenbogen wirkt normalerweise ein Druck auf den Radiuskopf, der es gegen das Capitulum drückt. Nach einer Resektion kann stattdessen die ganze Speiche vorgeschoben werden, was sich am Handgelenk dann als relative Ellenüberlänge wiederfindet. Bei der Resektion muss für eine gute Funktion der Ansatz der Bizepssehne erhalten bleiben.
Radiuskopfprothese: