mini|Noduläre Glomerulosklerose
Die diabetische Nephropathie (Nephropathia diabetica; diabetische NiereninsuffizienzSusanna Kramarz: Diabetische Niereninsuffizienz: Dialysepflicht kann um Jahre hinausgezögert werden. In: Perspektiven der Diabetologie, Supplement im Deutschen Ärzteblatt vom 24. März 2023, 120. Jahrgang, Nummer 12/2023, Beilage Nummer 1/2023 vom 24. März 2023, S. 20 f. doi:10.3238/PersDia.2023.03.24.04.), auch Kimmelstiel-Wilson-Syndrom (bei Diabetes mellitus Typ 1), interkapilläre Glomerulonephritis, noduläre Glomerulosklerose oder diabetische Glomerulosklerose,Brockhaus Enzyklopädie, 19. Auflage, Verlag F. A. Brockhaus, Mannheim 1988, 5. Band, ISBN 3-7653-1105-7, ISBN 3-7653-1205-3, S. 440.So die Kapitelüberschrift zur diabetischen Nephropathie in einem aktuellen Lehrbuch: Wolfgang Piper: Innere Medizin, Springer-Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33725-6, S. 297 f. im Kapitel "Nephrotische Syndrome", S. 295–305.Reinhold Kluthe, Norbert Szczeponik: Nieren- und Hochdruckkrankheiten. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg, 1970, ISBN 978-3-540-79627-5, doi:10.1007/978-3-642-87634-9, Kapitel "Diabetische Glomerulosklerose", S. 61 f. ist eine progressive Nierenerkrankung aufgrund einer Angiopathie der Kapillaren des Nierenkörperchens.
Das charakteristische histologische Merkmal ist eine knötchenförmige (lateinisch: noduläre) Bindegewebsvermehrung (noduläre Sklerose). Ursache der diabetischen Nephropathie ist ein langjähriger Diabetes mellitus. Die diabetische Nephropathie ist in Deutschland die häufigste Ursache eines dialysepflichtigen Nierenversagens.
Geschichte Das Syndrom wurde von dem britischen Arzt Clifford Wilson (* 27. Januar 1906, † 10. November 1997) und dem aus Deutschland stammenden und später in den USA lebenden Arzt Paul Kimmelstiel (1900–1970) entdeckt und 1936 zum ersten Mal publiziert.Paul Kimmelstiel, Clifford Wilson: Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis. A clinical and pathological study. In: The American Journal of Pathology, Band 12, 3. Januar 1936, S. 45–82. PMID 19970253.Paul Kimmelstiel, Clifford Wilson: Intercapillary lesions in the glomeruli of the kidney. In: The American Journal of Pathology, Band 12, 7. Januar 1936, S. 83–98. PMID 19970254. Früher sprach man auch von der extrakapillären diabetischen Glomerulohyalinose, „fast ausschließlich im Rahmen des diabetischen Spätsyndroms (Mikroangiopathia diabetica),“Heinz Walter, Günter Thiele (Hrsg.): Reallexikon der Medizin und ihrer Grenzgebiete, Band 4 (Hyperm–Mel), Loseblattsammlung, Verlag Urban & Schwarzenberg, München / Berlin / Wien 1971, ISBN 3-541-84004-8, S. K 106. und von der intercapillären Glomeroloslerose.Walter Scheitlin, Alexis Labhardt: Niere bei Diabetes mellitus, in: Handbuch der inneren Medizin. 5. Auflage, 8. Band, 3. Teil, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 978-3-642-95038-4, S. 316–339, Zitat S. 323.
Gerd Harald Herold führte 1981 das nephrotische Syndrom ätiologisch auf den Diabetes mellitus zurück und sah die chronisch interstitielle Nephropathie als Folge von Stoffwechselstörungen. „Diese bunte Auflistung zeigt, wie wenig im Einzelfall bisher bekannt ist.“Gerd Harald Herold: Innere Medizin 1981/82. Selbstverlag, Köln 1981, S. 300–302, Zitat S. 302. Wörtlich auch in der Vorauflage vom Sommersemester 1981. 2022 führt er die diabetische Nephropathie pathogenetisch auf eine Glomerulosklerose zurück;Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2022. Eigenverlag, Köln 2022, ISBN 978-3-9821166-1-7, S. 726. hier galt der Pathomechanismus als „komplex“.Martin Tepel, Markus van der Giet, Walter Zidek: Praktische Therapie der chronischen Niereninsuffizienz durch Progressionshemmung. In: Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 94, Nummer 41/1997, S. A-2648 – A-2652. „Die Ätiologie und Pathogenese der diabetischen Nephropathie ist [sic] noch weitgehend unklar.“Hans Sarre, Reinhold Kluthe: Die diabetische Glomerulosklerose mit nephrotischem Syndrom. In: Handbuch der inneren Medizin, 5. Auflage, 8. Band, 2. Teil, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 3-540-04152-4, S. 290–292, Zitat S. 290. 2026 schreibt Herold zur Pathogenese: „Genetische Prädisposition, Hyperglykämie, Aktivierung von Wachstumsfaktoren in den Nieren.“Gerd Harald Herold: Innere Medizin 2026. Selbstverlag, Köln 2026, ISBN 978-3-9821166-5-5, S. 725.
Ähnlich spricht auch Wolfgang Piper in seinem Lehrbuch der diabetischen Nephropathie die Eigenständigkeit ab, wenn er sie als diabetische Glomerulosklerose und damit als eine Form des nephrotischen Syndroms definiert.Wolfgang Piper: Innere Medizin, Springer Verlag, Heidelberg 2007, ISBN 978-3-540-33725-6, S. 297 f. im Kapitel "Nephrotische Syndrome", S. 295–305. Der Brockhaus erklärt die diabetische Nephropathie sogar als eine der Ursachen des nephrotischen Syndroms.Brockhaus Enzyklopädie. 19. Auflage. 15. Band, Verlag Friedrich Arnold Brockhaus, Mannheim 1991, ISBN 3-7653-1115-4, S. 437. Wegen dieser verwirrenden Nomenklatur wurde schon 1951 vorgeschlagen, „richtiger vom klinischen Syndrom der diabetischen Nephropathie“ statt nur von der diabetischen Nephropathie als eigenständiger Krankheit zu sprechen.James Lee Wilson, Howard F. Root, Alexander Marble: Diabetic Nephropathy – A Clinical Syndrome. In: The New England Journal of Medicine. Band 245, Nummer 14, 4. Oktober 1951, S. 513–517. doi:10.1056/NEJM195110042451401, PMID 14875201. Zitiert nach: Walter Scheitlin, Alexis Labhardt: Niere bei Diabetes mellitus, in: Handbuch der inneren Medizin. 5. Auflage, 8. Band, 3. Teil, Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg / New York 1968, ISBN 978-3-642-95038-4, S. 316–339, mit ausführlichem Literaturverzeichnis.
Der Insulinmangel beim Diabetes mellitus kann durch eine Pankreastransplantation behoben werden, die Niereninsuffizienz kann mit einer Nierentransplantation verbessert werden. Aus diesen Überlegungen wurden sogenannte Doppeltransplantationen von Pankreas und Niere durchgeführt. Anfangs wurde die Lebenserwartung dadurch jedoch sogar weiter verkürzt.Helmut Geiger, Dietger Jonas, Tomas Lenz, Wolfgang Kramer (Hrsg.): Nierenerkrankungen. Schattauer Verlag, Stuttgart / New York 2003, ISBN 3-7945-2177-3, S. 77.
Epidemiologie Eine diabetische Nephropathie kann bei Patienten mit langjährig schlecht eingestelltem Diabetes mellitus (d. h. dauerhaft zu hohe Blutzuckerwerte) auftreten, unabhängig von der Ursache der diabetischen Stoffwechselstörung.
Die Erkrankung ist progredient und kann, falls sie nicht behandelt wird, innerhalb von zwei bis drei Jahren nach dem Auftreten der ersten Veränderungen zum nahezu vollständigen Verlust der filtrativen Nierenfunktion führen. In Deutschland war im Jahr 2005 die diabetische Nephropathie mit einem Anteil von 35 % häufigste Ursache einer neu aufgetretenen dialysepflichtigen Niereninsuffizienz.Ulrich Frei, Hans-Jürgen Schober-Halstenberg: Nierenersatztherapie in Deutschland. QuaSi-Niere Jahresbericht 2005/2006, Berlin. In Entwicklungsländern ist in den letzten Jahren vor allem in ärmeren Schichten bei Übernahme eines westlichen Lebensstils mit billiger, energiereicher Nahrung und Bewegungsmangel ein dramatischer Anstieg des Diabetes mellitus Typ 2 und damit der diabetischen Nephropathie zu beobachten. Da in diesen Ländern eine Dialysebehandlung nicht allgemein zur Verfügung steht, kommt die Diagnose meist einem Todesurteil gleich. Besonders betroffen sind Indien und China.Parvez Hossain, Bisher Kawar, Meguid el Nahas: Obesity and Diabetes in the Developing World – A Growing Challenge. In: The New England Journal of Medicine. 2007, 356, S. 213–215.
Die Angaben zur Häufigkeit der Glomerulosklerose bei Diabetikern schwanken stark. Bei Obduktionen findet man entsprechende histologische Veränderungen in 7,3 bis 66 Prozent der Fälle, bei Biopsien in bis zu 93 Prozent der Fälle.J. Richter: Insulin – Physiologie und Pathophysiologie, Folgen des Insulinmangels, Hoechst, Frankfurt am Main 1982, S. 67. Lineare Beziehungen (Proportionalität) zwischen dem Schweregrad der feingeweblichen Veränderungen und der Schwere der Niereninsuffizienz werden nicht beschrieben. Ebenso gibt es keine Hinweise für eine Proportionalität zwischen dem durchschnittlichen Blutzuckerspiegel (HbA1c) und dem Stadium der Niereninsuffizienz. Die Prävalenz von Nierenversagen beträgt beim Diabetes mellitus Typ 1 40 % und beim Typ 2 20–30 %.The Merck Manual. 20. Edition, Merck Sharp & Dohme, Kenilworth 2018, ISBN 978-0-911910-42-1, S. 2117. Also etwa 70 Prozent aller Diabetiker entwickeln keine Nephropathie.Willibald Pschyrembel: Klinisches Wörterbuch, 267. Auflage, Verlag de Gruyter, Berlin, Boston 2017, ISBN 978-3-11-049497-6, S. 1241. „Ungefähr 40 % aller Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes entwickeln eine diabetische Nephropathie.“Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Berlin 2020, 3. Band, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 2673.
Pathologie Die komplexen pathomorphologischen Veränderungen betreffen erstens die Verdickung der Basalmembranen und zweitens eine Leckage der glomerulären Kapillaren, was letztlich für die frühe Mikroalbuminurie verantwortlich ist. Später kommt es zur Proliferation dieser Kapillaren. Die glomerulären Schäden greifen später sekundär auf die Nierenkanälchen (Tubuli) über und führen zur Fibrose und tubulären Atrophie.
Pathogenese „Die Mechanismen, mittels derer die chronische Hyperglykämie zum terminalen Nierenversagen führt, sind nicht vollständig verstanden.“Tinsley Randolph Harrison: Harrisons Innere Medizin. 20. Auflage, Georg Thieme Verlag, Berlin 2020, 4. Band, ISBN 978-3-13-243524-7, S. 3570. Es werden mehrere Ursachen diskutiert, die zur diabetischen Nephropathie führen können: „In den ersten Jahren nach Beginn eines Diabetes mellitus ist die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bei hyperglykämischen Patienten erhöht. Die persistierende Hyperfiltration und ein erhöhter Druck in den glomerlären Kapillarschlingen tragen – zusammen mit metabolischen und hormonellen Faktoren und einer systemischen Hypertonie – wesentlich zur Entstehung der diabetischen Nephropathie bei (Cooper 1998Mark E. Cooper: Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy. In: The Lancet, Band 352, 1998, S. 213–219.).“Ernst Piet(h)er Leumann: Metabolische Erkrankungen mit glomerulärer Beteiligung. In: Karl Schärer, Otto Mehls (Hrsg.): Pädiatrische Nephrologie. Springer-Verlag, Berlin / Heidelberg 2002, ISBN 3-540-41912-8, S. 255–259, Zitat S. 255. Eine Erweiterung der Nierengefäße oder Druck durch hyaline Ablagerungen führen zu einer Druckerhöhung innerhalb des Nierenkörperchens, dadurch kommt es zu einer vermehrten Filtration (Hyperfiltration), dies wiederum führt zur Vernarbung des Nierenkörperchens (Nephrosklerose). Der erhöhte Blutzuckerspiegel führt zu vermehrter Ablagerung von Zwischenzellsubstanz (Matrix) im Nierenkörperchen, zusätzlich bindet Glukose an die Matrix-Proteine. Der erhöhte Blutzuckerspiegel führt auch zur Bindung von Glukose an Gewebs-Proteine. Eine Vielzahl von Wachstums- und Differenzierungsfaktoren scheint bei der Entstehung einer diabetischen Nephropathie beteiligt zu sein, von besonderer Bedeutung sind TGF-β und VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Zweiteres spielt vermutlich eine wesentliche Rolle durch die Erhöhung seiner systemischen Konzentration.Samy Hakroush, Marcus Johannes Moeller, Franziska Theilig, Brigitte Kaissling, Tjeerd P. Sijmonsma, Manfred Jugold, Ann L. Akeson, Milena Traykova-Brauch, Hiltraud Hosser, Brunhilde Hähnel, Hermann-Josef Gröne, Robert Koesters, Wilhelm Kriz: Effects of Increased Renal Tubular Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) on Fibrosis, Cyst Formation, and Glomerular Disease. In: The American Journal of Pathology. Band 175, Nr. 5, November 2009, S. 1883–1895, doi:10.2353/ajpath.2009.080792, PMID 19834063, PMCID PMC2774053. Auch inflammatorische Zytokine, insbesondere Interleukin-1, Interleukin-6, Interleukin-18 und TNF-α, sind an Entstehung und Progression der diabetischen Nephropathie beteiligt.