Der Legionellose-Ausbruch in Warstein 2013 war ein gehäuftes Auftreten untypischer, schwerer Lungenentzündungen. Die Erkrankungswelle begann am 10. August 2013. Bis zum 25. September wurden insgesamt 165 Erkrankungs- und Verdachtsfälle bekannt. Drei Patienten sind bis zu diesem Zeitpunkt verstorben. Mikrobiologische Befunde zeigen, dass es sich bei dem Auslöser der Erkrankung, die auch als Legionärskrankheit bekannt ist, um den Erreger Legionella pneumophila handelt. Dieses Bakterium vermehrt sich bei Temperaturen zwischen 25 und 40 °C in Einrichtungen der Wasserversorgung und vor allem in Verdunstungs-Kühlanlagen und wird – als Bioaerosol verbreitet – von den Betroffenen über die Atemwege aufgenommen.
Nach Angaben von Martin Exner, Direktor des Zentrums für Infektiologie und Infektionsschutz der Universität Bonn, handelt es sich bei den Erkrankungsfällen in Warstein um das bislang ausgedehnteste Ausbruchsgeschehen dieser Krankheit in Deutschland, gleichzeitig ist es der drittgrößte bekannte Legionellenausbruch in Europa.Dt. Ärzteblatt, Jg. 110, Heft 38, S. 1532f Der bis dahin schwerste Ausbruch mit 65 Erkrankungsfällen und 5 Toten hatte sich am Anfang des Jahres 2010 in Ulm ereignet.
Ablauf des Ausbruchs mini|Blick auf den Warsteiner Stadtberg mit der alten Kirche, im Vordergrund das Krankenhaus Maria-Hilf
Beginnend am 10. August 2013 wurden im örtlichen Krankenhaus, dem Krankenhaus Maria-Hilf Warstein, eine zunehmende Zahl von Patienten mit schweren Lungenentzündungen zur stationären Behandlung aufgenommen. Mit zehn und mehr stationären Aufnahmen wegen ambulant erworbener Pneumonien täglich lag die Zahl der zugewiesenen Patienten weit über dem Durchschnitt der um diese Jahreszeit zu erwartenden Zuweisungen. Mehrere Patienten mussten intensivmedizinisch betreut werden. In drei Fällen war eine künstliche Beatmung erforderlich. Eine kritisch erkrankte Patientin wurde zwei Tage später per Helikoptertransport in eine Spezialklinik verlegt. Die im Laufe des Wochenendes beobachtete Häufung von schweren Pneumonien wurde am folgenden Werktag den zuständigen Gesundheitsbehörden gemeldet.
Die meisten Erkrankten erholten sich unter einer kombinierten Antibiotikatherapie rasch. Ein Erkrankter verstarb jedoch wenige Tage später unter dem Bild eines Multiorganversagens, ein weiterer Erkrankter wurde noch intensivmedizinisch behandelt, auch die in eine Spezialklinik verlegte Patientin war zum Zeitpunkt 22. August noch in einem kritischen Zustand. In einer kurzen Pressemitteilung des Gesundheitsamtes des Kreises Soest wurde am 23. August allerdings bekanntgegeben, dass diese nicht an Legionellose, sondern an einer anderen bakteriellen Infektion erkrankt sei. Das zweite bislang bekannte Todesopfer wurde in seiner Wohnung tot aufgefunden, nach Fremdangaben lagen auch hier die aus den Berichten anderer Erkrankter bekannten Symptome vor. Ein weiterer Todesfall ereignete sich am Morgen des 26. August. Am 24. September teilte der ermittelnde Arnsberger Staatsanwalt mit, dass die 62-jährige, gesundheitlich erheblich vorbelastete Frau an einer Lungenentzündung gestorben und ebenfalls mit Legionellen infiziert gewesen sei. Dies gehe aus dem Bericht des Gerichtsmediziners hervor, der die Obduktion vorgenommen habe. Bis zum 5. September wurden täglich Neuerkrankungen in schwankender Anzahl gemeldet. Vom 6. September bis zum 8. September wurden keine weiteren Neuerkrankungen bekannt. Am Montag, dem 9. September gab der Kreis Soest bekannt, dass erneut eine Patientin mit Legionellose-Verdacht im Warsteiner Krankenhaus behandelt werde. Weitere Neuerkrankungen wurden bis zum 17. September nicht bekannt. Der am 9. September gemeldete Erkrankungsfall wurde seitens des Gesundheitsamtes ebenfalls dem Ausbruchsgeschehen zugeordnet; die Typisierung der gefundenen Erreger durch das Konsiliarlabor in Dresden habe denselben Legionellen-Subtyp nachgewiesen, dessen genetischer Fingerabdruck auch im Rückkühlwerk der Esser-Werke entdeckt worden war. Unter Berufung auf eine Veröffentlichung des European Legionnaires’ Disease Surveillance Network (ELDSNet) wurde festgestellt, dass die Inkubationszeit von normalerweise zwei bis zehn Tagen in Ausnahmefällen auch 16 bis 20 Tage betragen könne. Somit passe auch dieser bislang letzte Fall zu der Annahme, dass nach Stilllegung und Desinfektion des Rückkühlwerkes keine weitere Ansteckung mehr erfolgte.
Behandlung und Diagnosesicherung mini|Legionella pneumophila unter dem Rasterelektronenmikroskop
Angesichts der Schwere des Krankheitsbildes der zugewiesenen Patienten räumten die behandelnden Ärzte der sofortigen, wirksamen Behandlung Priorität ein, vor den Erfordernissen der Diagnosesicherung. Die frühzeitige, konsequente Behandlung mit einer geeigneten Antibiotika-Kombination hat wahrscheinlich dazu beigetragen, dass die in der Literatur angeführte Letalität von 10 bis 15 % deutlich unterschritten wurde, möglicherweise zu Lasten eindeutiger mikrobiologischer Befunde. Mittlerweile (Stand: 11. September) konnten bei 92 Erkrankten und in der Lunge der beiden im Krankenhaus verstorbenen Patienten Legionellen bakteriologisch nachgewiesen werden.
Nachdem in einem Rückkühlwerk eine Konzentration von Legionellen gefunden worden war, die geeignet ist, Legionellosen auszulösen (s. u.), wurden die in dem Rückkühlwerk und in den Patienten gefundenen Legionellen durch das zuständige Konsiliarlabor in Dresden weitergezüchtet und typisiert, um eine lückenlose Kausalkette von den aufgefundenen Legionellen zu den bei den Patienten vorgefundenen Krankheitserregern darzustellen. Anlässlich der Pressekonferenz am 4. September wurde bekanntgegeben, dass dieser Nachweis mittels aufwändiger Untersuchungen geführt werden konnte (siehe unten).
Nach Abschluss des Ausbruchsgeschehens wies Exner im Rahmen einer öffentlichen Sonderratssitzung darauf hin, dass die Warsteiner Bürger von ihrem Krankenhaus bestens versorgt worden seien. Mit der Antibiotika-Kombination, die den Patienten von Anfang an verabreicht worden sei, habe man beste Erfahrungen gemacht, die Mortalität der behandelten Patienten betrug etwa zwei Prozent, normalerweise werde mit durchschnittlich sieben Prozent gerechnet. wird der Direktor des Zentrums für Infektiologie und Infektionsschutz der Universität Bonn wörtlich zitiert.
Medienberichterstattung Seit dem 20. August 2013 berichteten die Medien unter unterschiedlichen Überschriften („Rätselhafte Erkrankungswelle“, „Grippe-Ausbruch in Warstein“ etc.) über die ungewöhnliche Häufung von Pneumonien. Die von offizieller Seite zunächst geäußerte Hoffnung, dass der Gipfel der Erkrankungswelle seit dem 21. August überschritten sei, erfüllte sich nicht: An den folgenden Tagen kamen eine große Zahl weiterer Erkrankter zur Aufnahme im Krankenhaus Maria-Hilf Warstein, aber auch in Krankenhäusern der Umgebung hinzu. Wegen der langen Inkubationszeit, die drei bis fünf Tage, in Ausnahmefällen aber auch bis zu zehn Tagen betragen kann, wurde mit dem Auftreten weiterer Fälle gerechnet. Im weiteren Verlauf wurde über stetig steigende Fallzahlen berichtet.
Seit dem 26. August berichten nahezu alle maßgeblichen Printmedien und deren Online-Auftritte von dem Krankheitsgeschehen in Warstein.überregionale Berichterstattung
Am 2. September wurde das Ausbruchsgeschehen erstmals im „Epidemiologischen Bulletin“ des Robert Koch-Instituts erwähnt. Dabei wurde Ärzten, die ambulant erworbene Lungenentzündungen behandeln, nahegelegt, eine Urinuntersuchung auf Legionellen zu veranlassen, insbesondere wenn eine Reiseanamnese nach Warstein vorliege.
Suche nach der Infektionsquelle mini|hochkant|Rückkühlwerk der Esser-Werke im Westertal. Diese Kühlanlage, die mit Wasser aus der Wester betrieben wurde, verbreitete die Legionellen als Aerosol. mini|Kläranlage der Stadt Warstein; hier fanden sich hohe Konzentrationen an Legionellen, die möglicherweise in die Wester gelangten und dann für die Verunreinigung der Kühlanlage sorgten. mini|Die Warsteiner Brauerei: auch in der betriebseigenen Kläranlage und in zwei Rückkühlwerken wurden Legionellen gefunden. Ein Zusammenhang mit der Erkrankungswelle war bis zum 11. September noch nicht nachweisbar.
Aufgrund der ersten Untersuchungsergebnisse und des Verlaufes des Ausbruchs ging Martin Exner davon aus, dass die Streuung von Legionellen in der Luft von einer der Verdunstungskühlanlagen auf Industrie- oder Handelsgebäuden in Warstein verursacht wurde. In Frage kommen nur sogenannte Rückkühlwerke, bei denen die Abwärme durch verdunstendes und in Schwaden an die Atmosphäre abgegebenes Wasser abgeführt wird. Die Kreisgesundheitsbehörde, unterstützt von einem 60-köpfigen Krisenstab, versuchte ab dem 21. August, die Quelle der Legionellenverbreitung zu orten. Aus allen in Frage kommenden Anlagen wurden Proben zur bakteriologischen Untersuchung genommen. Alle betreffenden Anlagen wurden im Anschluss an die Untersuchung desinfiziert und vorläufig stillgelegt.
Am 27. August teilte die Kreisgesundheitsbehörde in einer Pressemitteilung mit, dass das Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit der Universität Bonn erste vorläufige Ergebnisse der vom 21. bis 23. August entnommenen Proben vorgelegt habe. Die Probe aus dem Rückkühlwerk eines Unternehmens erbrachte einen positiven Befund; alle anderen Proben fielen negativ oder unbedenklich aus. Dies sei führte die Mitteilung im Weiteren aus. Erhärtet wird der Verdacht durch die dazu passenden meteorologischen Bedingungen, außerdem gehöre der gefundene Serotyp zu den Legionellastämmen, die laut M. Exner von einem solchen Rückkühlwerk verbreitet werden können. Auch die Konzentration der aufgefundenen Legionellen sei geeignet, Erkrankungen auszulösen. Die mutmaßlich für die Verbreitung der Erkrankung verantwortliche Anlage ist seit dem 21. August stillgelegt und wird zwischenzeitlich von einem spezialisierten Unternehmen gereinigt und desinfiziert. Um welches Unternehmen es sich handelt, hat das Gesundheitsamt aus rechtlichen Gründen nicht bekanntgegeben.
In der Tagespresse wurden jedoch am 27. August die Esser-Werke als mutmaßlich verursachender Betrieb benannt. Der Geschäftsführer des Unternehmens räumte ein, dass im Wasser der Kühlanlage seines Unternehmens eine erhöhte Zahl an Legionellen nachgewiesen wurde, was jedoch nicht heißen müsse, dass dies die alleinige Legionellen-Quelle sei.
Am 4. September 2013 wurden auf einer Pressekonferenz beim Kreis Soest neue, teilweise überraschende, Erkenntnisse öffentlich gemacht. Demnach konnten die Legionellose-Erkrankungen in Warstein auf die aus dem Rückkühlwerk der Esser-Werke emittierten Legionellen zurückgeführt werden. Der Nachweis wurde durch aufwändige genetische Typisierung der 19 in dem Rückkühlwerk aufgefundenen Legionellenstämme erbracht, deren „genetischer Fingerabdruck“ mit den Proben der Patienten verglichen wurde. Gleichzeitig wurde aber ein außerordentlich hohes Legionellenvorkommen in einem Becken der vom Ruhrverband betriebenen Warsteiner Kläranlage nachgewiesen. Diese Möglichkeit war bis dahin – trotz mehrfacher Hinweise aus der Bevölkerung – immer ausgeschlossen worden. Daher war eine Beprobung des Beckens auch erst am Freitag, dem 30. August erfolgt (und nicht bei der Begehung am 21. August, bei der man allein nach Rückkühlwerken gesucht hatte). Bei der Pressekonferenz wurde vermutet, dass die Kläranlage mit Legionellen besiedeltes Wasser in die Wester entlassen hat. Die flussabwärts gelegenen Esser-Werke sollen Wasser aus der Wester entnommen und in ihrem Rückkühlwerk verrieselt haben. Dadurch sei dann eine weitere Verbreitung möglich gewesen.