mini|Mikroskopische Untersuchung, Medulloblastom Die Neuroonkologie (von , und , ‚Wissenschaft‘) ist eine Schwerpunktbildung der Medizin, die Neurologie und Onkologie verbindet. Es gibt im deutschsprachigen Raum keinen Facharzt und keine Zusatzbezeichnung für Neuroonkologie.
Die Neuroonkologie befasst sich vorwiegend mit der Diagnose, der Therapie und der Forschung von Tumorerkrankungen des Nervensystems, wozu die folgenden Tumorarten gezählt werden: primäre Tumoren des Zentralnervensystems (Hirntumoren und Tumoren des Rückenmarks) sekundäre Tumoren des Zentralnervensystems (Hirnmetastasen und Metastases des Rückenmarks) maligne Lymphome des Zentralnervensystems Tumoren des peripheren Nervensystems
Diese Aufzählung zeigt bereits, dass dies ein breites und schwierig abzugrenzendes Gebiet ist. Während die Behandlung auch zentralnervöser Lymphome den hämatologischen Behandlungsrichtlinien folgt, und Hirnmetastasen nicht abgekoppelt von der Grundtherapie des Primärtumores behandelt werden, sind periphere Nerventumoren gutartig, wie Neurinome, und wie andere Weichteiltumoren oftmals im orthopädischen Bereich angesiedelt.
Allgemeine Informationen Primärtumoren des Zentralnervensystems Primäre Hirntumoren können in jedem Alter auftreten, vom Säuglingsalter bis spät im Leben. Faktoren wie Alter, Tumorlokalisation und klinisches Erscheinungsbild sind bei der Differentialdiagnose hilfreich. Die meisten Arten von primären Hirntumoren treten häufiger bei Männern auf, mit Ausnahme von Meningeomen, die bei Frauen häufiger auftreten.
Metastasierende Tumoren des Zentralnervensystems Die direkte Invasion oder Kompression von kontinuierlichen Geweben hängt mit der Nähe des Nervensystems zu anderen Strukturen zusammen.
Intrakranielle Metastasierung Es gibt drei Arten von intrakraniellen Metastasen: Hirnmetastasen, Dural-Metastasen und Meninges-Leptomeningeal-Metastasen. Die Hirnmetastasierung kann einfach oder mehrfach sein und einen beliebigen Teil des Gehirns betreffen. Die Metastasierung von Durastrukturen erfolgt im Allgemeinen durch hämatogene Ausbreitung oder direkte Invasion von einem angrenzenden Knochen. Duralmetastasen können in das zugrunde liegende Gehirn eindringen und fokale Ödeme und damit verbundene neurologische Symptome verursachen. Diese Prozesse neigen aufgrund ihrer kortikalen Lage dazu, zu Beginn des Verlaufs Anfälle zu verursachen. Die Metastasierung der Leptomeninges ist eine seltene, aber allgemein anerkannte klinische Erscheinung bei Krebspatienten. Leptomeningeale Metastasen sind am häufigsten auf Brust-, Lungen- oder Melanom-Primärtumoren zurückzuführen.
Schädelmetastasen Metastasen zum Schädel werden in zwei Kategorien unterteilt: Calvarium und Schädelbasis.
Primärtumoren des Zentralnervensystems Eine erste Unterteilung von Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) findet zwischen primären (direkt aus dem ZNS stammend) und metastatischen (aus einem anderen Organ stammend) Tumoren statt. Letztere haben eine Inzidenz, die in etwa dem Zehnfachen der ersteren entsprechen. Hirntumoren sind Neoplasien, die sich im Hirn entwickeln. Tumoren wie das Meningeom, die aufgrund ihrer Raumforderung das Hirn komprimieren, aber nicht eindringen, sowie Hypophysen- und Epiphysentumoren, die am Hirnstamm liegen, werden fälschlicherweise immer wieder als Hirntumoren bezeichnet. Der Begriff intrakranielle Tumoren fasst diese exakter zusammen.
Primäre ZNS-Tumoren umfassen eine Vielzahl pathologischer Einheiten, von denen jede ihre eigene Naturgeschichte hat. Aufgrund der Tatsache, dass gliale Tumoren allein fast 40 Prozent dieser Tumoren ausmachen, kann zunächst zwischen glialen Tumoren (Gliomen) und nichtglialen Tumoren unterschieden werden. Die häufigsten Gliome sind Astrozytome (die aus den Astrozytenzellen der Glia stammen), Oligodendrogliome (aus Oligodendrogliazellen) und Ependymome (aus Ependymzellen).
Epidemiologie Maligne Primärtumoren des Zentralnervensystems sind relativ selten und machen etwa 2 Prozent aller bösartigen Neoplasien aus. Tumorerkrankungen des Zentralen Nervensystems verteilen sich zu 95 Prozent auf das Gehirn und zu 5 Prozent auf Hirnhäute, Hirnnerven und Rückenmark. Sie können in jedem Lebensalter auftreten, das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter. Bei Erwachsenen finden sich histologisch vom Stützgewebe der Nervenzellen ausgehende Gliome, wovon etwa 75 Prozent Glioblastome bzw. Astrozytome IV. Grades mit ungünstiger Prognose sind. Bei Säuglingen und Kleinkindern überwiegen embryonale Tumoren. In Deutschland erkrankten 2016 etwa 3.970 Männer und 3.460 Frauen an bösartigen Tumoren des Zentralen Nervensystems. Im Durchschnitt liegen die Überlebensraten bei 21 Prozent für Männer und 24 Prozent für Frauen. In Statistiken werden selten auch histologisch gutartige ZNS-Tumoren betrachtet, die bei etwa 6.000 Neuerkrankungen pro Jahr liegen. Etwa 65 Prozent davon gehen von den Hirnhäuten aus. Deutlich häufiger hiervon sind Frauen betroffen. Wenn sie nicht chirurgisch oder durch Strahlentherapie behandelt werden, können auch gutartige Tumoren aufgrund des fortschreitenden Wachstums im geschlossenen Schädelraum tödlich sein. Der häufigste bösartige intrakranielle ZNS-Tumor ist das Glioblastom, der häufigste gutartige das Meningeom.
Ätiologie Für Neoplasien des Zentralen Nervensystems ist eine genetische Veranlagung relativ selten, obwohl einige Gliome als Komplikationen mehrerer familiärer Erkrankungen auftreten können.
Die Mutation einiger Tumorsuppressorgene charakterisiert mehrere erbliche Syndrome, die eine erhöhte Anfälligkeit für die Entwicklung von Hirntumoren zeigt. Folgende Mutationen und ihre Syndrome sind mit einem höheren Risiko für eine Entwicklung von Hirntumoren verbunden: NF1-Genmutation mit Typ-1-Neurofibromatose, APC-Mutation mit Turcot-Syndrom, PTCH-Mutation mit Gorlin-Syndrom und TP53- oder CHEK2-Mutation mit Li-Fraumeni-Syndrom.
Schwer zu identifizieren sind Umweltfaktoren im Zusammenhang mit primären Hirntumoren. In einigen Studien wurde die Exposition gegenüber Vinylchlorid mit einer erhöhten Inzidenz von hochgradigen Gliomen in Verbindung gebracht. Die einzige seltene, aber gut identifizierte Ursache für einen primären Hirntumor ist ionisierende Strahlung. Insbesondere die Strahlentherapie von Kindern mit Tinea capitis und von Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie, Kraniopharyngeom oder Non-Hodgkin-Lymphom ist mit einem erhöhten Gliomrisiko verbunden. Bei AIDS-Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für ein primäres Hirnlymphom.
Klinik Anzeichen und Symptome Die Symptome der zerebralen Neoplasie werden durch Verdrängung bzw. Zerstörung umliegenden Gewebes sowie Infiltrierung desselben verursacht.
Das häufigste Symptom, über das 35 Prozent der Patienten klagen, ist Kopfschmerz. Häufig charakteristisch ist das Auftreten schwerer Kopfschmerzen bei Patienten, die sonst selten darunter leiden, insbesondere wenn die Kopfschmerzattacken oder Migräne am Morgen stärker sind und von Übelkeit, Erbrechen und neurologischen Ausfällen begleitet werden. Bei Patienten, die häufiger unter Kopfschmerzen leiden, kann eine Veränderung der Form, die Zunahme der Häufigkeit oder Intensität der Anfälle ein Symptom für die Entwicklung eines Hirntumors sein. Bei etwa einem Drittel der Gliompatienten treten Krampfanfälle auf, insbesondere bei niedriggradigen oder ZNS-Tumoren. Fokale neurologische Ausfälle hängen mit dem Ort des Tumors zusammen. Bei 15 bis 20 Prozent der Gliompatienten kommt es auch zu Veränderungen des psychischen Status.
Bildgebende Diagnostik mini|Horizontales Kernspintomogramm eines gesunden Gehirns bei Spin-Gitter-Relaxation Durch Computertomographie (CT) und Kernspinresonanztomographie (MRT) kann eine Neoplasie im Gehirn effektiv nachgewiesen werden. Zur Identifizierung von Läsionen ist die MRT empfindlicher als die CT, weist aber für Patienten mit Herzschrittmachern, inkompatiblen Prothesen, Metallklammern und anderem Kontraindikationen auf. Die CT bleibt die Methode der Wahl, um Verkalkungen innerhalb der Läsionen oder Knochenerosionen der Schädeldecke oder -basis zu erkennen. Die Verwendung von Kontrastmitteln, die im Fall der CT jodiert und im Fall der MRT paramagnetisch (Gadolinium) sind, ermöglicht die Erfassung von Informationen über die Vaskularisation und Integrität der Blut-Hirn-Schranke, eine bessere Definition der Tumorgeschwulst im Vergleich zum umgebenden Ödem und die Erstellung von Hypothesen über den Grad der Malignität. Die radiologische Untersuchung ermöglicht auch eine Bewertung der mechanischen Auswirkungen und die daraus resultierenden Veränderungen der Gehirnstrukturen, die sich durch den Tumor ergeben, wie zum Beispiel Hydrocephalus und Hernien, deren Auswirkungen tödlich sein können. Schließlich kann mit dieser Diagnostik in Vorbereitung einer Operation der Ort der Läsion oder die Infiltration des Tumors in lebenswichtige Bereiche des Gehirns bestimmt werden. Zu diesem Zweck ist die MRT effizienter als die CT, da sie dreidimensionale Bilder liefern kann. mini|Kernspintomogramm in Sagittalebene mit Glioblastom Diagnostische radiologische Bildgebungsinstrumente heben die Veränderung des neoplastischen Gewebes im Vergleich zum normalen Gehirnparenchym hervor (durch Änderungen der elektronisch dargestellten Dichte des Gewebes bei der CT und der Signalintensität bei der MRT). Wie die meisten pathologischen Gewebe sind auch Tumoren durch eine erhöhte Ansammlung intrazellulären Wassers erkennbar. Im Computertomogramm erscheinen sie hypodens, das heißt von geringerer Dichte als das Gehirnparenchym, im Kernspinresonanztomogramm bei Spin-Gitter-Relaxation hypointens und bei Spin-Spin-Relaxation sowie Protonengewichtung (PD) hyperintens.
Auf einer radiologischen Aufnahme sollte der gesunde Gehirnbereich keine besondere Lumineszenz aufweisen. Daher ist es selbstverständlich, dass auf größere Kontrastsignalbereiche geachtet wird.
Im Tumorgewebe ist im Allgemeinen der größere Anteil der Kontrastverstärkung auf die besondere Blut-Tumor-Schranke zurückzuführen, die den Durchgang von Iod (CT) und Gadolinium (MRT) in den intratumoralen extravaskulären Interstitialraum ermöglicht. Dadurch steigt das Signal (Dichte oder Intensität) des Tumors. Es sollte jedoch darauf geachtet werden, dass die Kontrastverstärkung die Neoplasie von Periwundödemen nicht mit Sicherheit abgrenzt. Tatsächlich zeigt der anatomisch-pathologische Befund bei malignen infiltrierenden Gliomen Tumorgewebe, wie zum Beispiel beim Glioblastom und anaplastischem Astrozytom, auch jenseits des vasogenen Ödems, das durch die Zerstörung der Blut-Hirn-Schranke durch den Tumor verursacht wird. Letzterer klinischer Zustand ist durch diagnostische Bildgebung schlecht nachweisbar.
Die Computertomographie des Gehirns zeigt typischerweise eine Gewebsmasse, die entweder durch Kontrast verstärkt werden kann. Bei der CT erscheinen niedriggradige Gliome normalerweise isodens zum normalen Parenchym und zeigen daher möglicherweise keine Kontrastverstärkung. In ähnlicher Weise sind Läsionen in der Fossa cranii posterior, der hinteren Schädelgrube, im CT schwer zu identifizieren. Folglich sind die Ergebnisse einer solchen Tomographie allein nicht immer für diagnostische Zwecke ausreichend. In zweifelhaften Fällen ist die Verwendung der empfindlicheren Kernspintomographie unerlässlich.
Auf -Kernspintomogrammen erscheint ein intrakranieller Tumor als massive Läsion, die nach Verwendung des Kontrastmittels lumineszierender werden kann. Eine Signalanomalie gibt es jedoch immer in -Kernspintomogrammen, die auf das Vorhandensein einer Neoplasie oder eines vasogenen Ödems hinweist. Normalerweise ist eine stärkere Lumineszenz (Kontrastverstärkung) ein Hinweis auf einen Tumor höheren Malignitätsgrades. Ein Kontrastring ist charakteristisch für ein Glioblastom, wobei der Lumineszenzanteil dem lebenswichtigen Teil des bösartigen Tumors und der dunklere -hypointense Bereich der Gewebenekrose entspricht.
Stadienbestimmung