Unter dem Begriff Schmerztherapie werden alle therapeutischen Maßnahmen zusammengefasst, die zu einer Reduktion von Schmerz führen. Da insbesondere die Behandlung chronischer Schmerzen einen interdisziplinären Ansatz erfordert, wird dazu auch häufig der Begriff Schmerzmanagement verwendet. Dieser wird als Überbegriff für alle planenden, überwachenden und steuernden Maßnahmen verstanden, die für die Gestaltung einer effektiven Schmerztherapie erforderlich sind. Unter diesem Begriff sowie in der Schmerzmedizin werden Aspekte wie schmerzverursachende Eingriffe, schmerztherapeutische Maßnahmen, betroffene Personen, die Dokumentation und die Organisation der Schmerztherapie zusammengefasst.
Der Ansatz der multimodalen Schmerztherapie geht von einer kombinierten Schmerzbehandlung aus, die eine interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (z. B. WirbelsäulenleidenVgl. etwa Manfred Eder, Hans Tilscher: Schmerzsyndrome der Wirbelsäule. Grundlagen, Diagnostik, Therapie. 3., erweiterte und überarbeitete Auflage. Hippokrates, Stuttgart 1985, ISBN 3-7773-0698-3.), einschließlich Tumorschmerzen unter Einbeziehung von psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologischen Disziplinen, nach einem ärztlichen Behandlungsplan mit Behandlungsleitung umfasst.
Geschichte Schmerz gehört zu den ältesten Symptomen, für die Menschen Behandlungsmöglichkeiten suchten. Medizinische Anwendungen von Hitze oder Kälte beruhten in der Antike zum Teil auf dem Konzept der Humoralpathologie und sollten durch Beeinflussung einer gestörten Säftemischung zur Schmerzlinderung beitragen.Andreas-Holger Maehle: Schmerztherapie. In: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (Hrsg.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin / New York 2005, ISBN 3-11-015714-4, S. 1302 f.; hier: S. 1302. Schon im antiken Griechenland wurde der Saft der Weidenrinde gegen Fieber und Schmerzen aller Art eingesetzt. Der Wirkstoff wurde später als Salicylsäure identifiziert.O. Lafont: From the willow to aspirin. In: Rev Hist Pharm (Paris). 2007 Jul, 55 (354), S. 209–216; PMID 18175528. Weitere in der Antike (im Corpus Hippocraticum) empfohlene Schmerzmittel waren Opium, Mandragora, Schierling und Kräuterdämpfe.H. Orth, I. Kis: Schmerzbekämpfung und Narkose. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (Hrsg.): Chirurgie historisch gesehen. Anfang – Entwicklung – Differenzierung. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München 1973, ISBN 3-87185-021-7, S. 1–32, hier: S. 2. Die Geschwindigkeit der ersten Chirurgen und zahlreiche Helfer waren entscheidend. Das 1772 entdeckte Lachgas wurde erst für zahnärztliche Eingriffe verwendet. Morphin entwickelte sich zu einem der bedeutendsten Analgetika. Es ist das Haupt-Alkaloid des Opiums und wurde erstmals 1804 von Friedrich Wilhelm Adam Sertürner isoliert.Die Entdeckung des Morphins. Deutsche Apotheker-Zeitung; abgerufen am 4. Februar 2023.R. J. Huxtable, S. K. Schwarz: The isolation of morphine--first principles in science and ethics. In: Mol Interv., 2001 Oct, 1(4), S. 189–191. – (PDF) PMID 14993340 Das aus dem Schlafmohn gewonnene Opium und auch die Pflanze selbst wurden schon lange zuvor verwendet. Schriftlich wurde die Herstellung von pharmazeutischen Produkten aus Schlafmohn erstmals um 4000 v. Chr. in Keilschriften erwähnt.Matthias Seefelder: Opium - Eine Kulturgeschichte. Landsberg 1996, S. 21.
Im Jahr 1906 wies Gustav SpiessGustav Spiess: Die Bedeutung der Anästhesie in der Entzündungstherapie. Frankfurt am Main 1906. darauf hin, dass Entzündungen milder verlaufen und rascher abklingen, wenn der Schmerz beseitigt wird, was dazu beitrug, die Schmerzbekämpfung bei der Behandlung vieler Erkrankungen in den Mittelpunkt zu stellen.Permicutan-Gesellschaft: Percutane Schmerzbekämpfung. In: Münchener Medizinische Wochenschrift. Band 95, Nr. 1, 2. Januar 1953, S. XXXVII.
Die Erkenntnis, dass chronische Schmerzen eigenen Krankheitswert erlangen können und besondere Behandlungsformen und -einrichtungen erfordern, hatte in den USA bereits in den 1940er Jahren zur Gründung der ersten Schmerzklinik geführt. Als Begründer der modernen interdisziplinären Schmerztherapie gilt der 1994 verstorbene John J. Bonica. In Deutschland gibt es schmerztherapeutische Einrichtungen erst seit den 1970er Jahren. Die erste Schmerzklinik wurde an der Universität Mainz unter Rudolf Frey und Hans Ulrich Gerbershagen eingerichtet. Die ersten beiden kassenärztlichen Schmerzpraxen wurden im Januar 1982 in Frankfurt am Main (Dres. Flöter) und Hamburg (Dres. Jungck) von Ärzten gegründet, die vorher als Chefärzte an ihren Abteilungen Schmerzambulanzen eingerichtet hatten.
In Deutschland wurde im Juni 1996 vom Deutschen Ärztetag die von Ärzten erwerbbare Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie verabschiedet.Meinolfus Strätling, A. Schneeweiß, Peter Schmucker: Medizinische Universität zu Lübeck: Klinik für Anästhesiologie. In: Jürgen Schüttler (Hrsg.): 50 Jahre Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Tradition und Innovation. Springer, Berlin/Heidelberg/New York 2003, ISBN 3-540-00057-7, S. 479–486, hier: S. 483.
Akuter und chronischer Schmerz
Akute Schmerzen sind als Warner und als Hinweis zur Diagnose der zugrundeliegenden Krankheit sinnvoll und besitzen somit eine wichtige biologische Funktion. Nebst allgemein wirksamen Analgetika ist insbesondere die kausale Behandlung der Ursache entscheidend. Dies führt meist dazu, dass die Schmerzen nachlassen und nach einer gewissen Zeit, für die es Erfahrungswerte gibt, verschwinden.
Chronischer Schmerz überdauert diesen zu erwartenden Zeitraum, in dem normalerweise eine Heilung stattfindet. Bei den betroffenen Patienten ist festzustellen, dass es für dieses Überdauern der Schmerzen mehrere ursächliche und anhaltende Faktoren gibt, die sich im somatischen, psychischen und sozialen Bereich finden oder zumindest vermuten lassen. Die Behandlung muss zusätzlich zur Behebung der Ursache auch die Linderung oder Beseitigung der Folgen mit berücksichtigen. Ein umfassendes, interdisziplinäres Schmerzmanagement ist entscheidend. Die Behandlung mit typischen Analgetika alleine ist für chronische Schmerzen nicht ausreichend.
Medikamentöse Beeinflussung der Schmerzbahn Die Schmerzempfindung kann medikamentös folgendermaßen beeinflusst werden: Beseitigung der Noxe: Steroidale Antirheumatika (Glucocorticoide) und nichtsteroidale Antirheumatika hemmen die Entzündung. Spasmolytika und Metamizol heben schmerzhafte Verkrampfungen der glatten Muskulatur auf. Nitrate und Molsidomin erweitern die arteriellen Gefäße, verbessern z. B. die Herzdurchblutung und können den Ischämie-Schmerz aufheben. Beeinflussung der Schmerzrezeptoren Lokalanästhetika betäuben die Schmerzrezeptoren (Infiltrationsanästhesie). Nicht-Opioid-Analgetika setzen die Sensibilität der Schmerzrezeptoren herab. Lokalanästhetika unterbrechen die Weiterleitung von Schmerzimpulsen in peripheren Nerven (Leitungsanästhesie) und zentralen Nervenbahnen (Rückenmarksanästhesie). Opiatanalgetika hemmen die Weiterleitung von Schmerzimpulsen im Rückenmark und Gehirn (Thalamus) durch Unterstützung der absteigenden hemmenden Bahnen. Sie wirken über Opioidrezeptoren (µ, kappa, delta, tau). Von der aufsteigenden Schmerzbahn zweigen Fasern ab, die direkt zur Steigerung von Aufmerksamkeit/Wachheitsgrad und zur Anregung des Herzkreislaufsystems und des Atmungssystems führen. Eine weitere direkte Verbindung besteht zum limbischen System und den entsprechenden Emotionen. Ketamin bewirkt u. a. über den NMDA-Rezeptor eine dissoziative Analgesie. Psychopharmaka (Sedativa wie Antidepressiva, Benzodiazepine und Neuroleptika) beeinflussen die Schmerzverarbeitung im Gehirn.
Möglichkeiten der Schmerzbehandlung Pharmakotherapie Medikamente stellen die klassische Behandlungsmethode von Schmerzen dar. Unterschiedliche Substanzklassen mit unterschiedlichem Wirkgrad und Nebenwirkungspotential werden eingesetzt. Typische Analgetika sind Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika, sowie adjuvant verwendete Medikamente, welche die Schmerzursache beeinflussen (beispielsweise Entzündungen durch Kortison, Gefäßspasmen mit Spasmolytika, Nitrate). Die Wahl der adäquaten Medikamente sollte individuell angepasst an den Patienten erfolgen.
So treten beispielsweise bei einem großen Teil von Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung zusätzlich zum chronischen Schmerz Schmerzattacken hinzu, die – bei ansonsten ausreichender Schmerzbehandlung – als Durchbruchschmerzen vom Patienten erlebt werden und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können.A. Caraceni u. a. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancer pain. An international survey. In: Palliat Med. 2004 Apr; 18(3), S. 177–183. PMID 15198130 Als Behandlung kann beispielsweise das schnellwirksame Opioid Fentanyl erwogen werden, das über die Mund- oder Nasenschleimhaut aufgenommen werden kann.G. Zeppetella, M. D. Ribeiro: Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. In: Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1), S. CD004311. PMID 16437482
Substanzklassen
Folgende Substanzklassen stehen zur Schmerztherapie zur Verfügung: Opioid-Analgetika (Opioide), basierend auf Prototypen wie Morphin, Fentanyl und Methadon. Diese werden in stark wirksame (beispielsweise Oxycodon (auch in Kombination mit Naloxon), Pethidin, Hydrocodon, Hydromorphon, Fentanyl (auch als transdermales Pflaster), Sufentanil, Remifentanil, Pentazocin, Buprenorphin (auch als transdermales Pflaster), Morphin, Piritramid) und schwach wirksame Opioide (Tramadol, Tilidin, Codein) unterschieden. Nichtopioid-Analgetika, diese wiederum in: Saure antiphlogistische und antipyretische Analgetika (Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), nichtsteroidale Entzündungshemmer, nichtsteroidale Antirheumatika) wie Salicylsäurederivate wie Acetylsalicylsäure (ASS), Methylsalicylat Phenylessigsäurederivate wie Diclofenac 2-Phenylpropionsäurederivate wie Ibuprofen und Naproxen, die neben der schmerzdämpfenden (analgetischen) Wirkung auch entzündungshemmend (antiphlogistisch) und fiebersenkend (antipyretisch) wirken Oxicame wie Meloxicam, Piroxicam oder Lornoxicam mit einer stark antiphlogistischen Wirkung Nicht-saure Analgetika, darunter 4-Aminophenol-Derivate wie Paracetamol mit analgetischer und antipyretischer Wirkung Pyrazolone wie Metamizol (etwa Novaminsulfon) oder Phenazon mit analgetischer, antipyretischer und leicht antiphlogistischer Wirkung selektive COX2-Inhibitoren wie Parecoxib oder Celecoxib Ketamin Ziconotid Cannabinoide wie zum Beispiel Tetrahydrocannabinol oder Cannabidiol, siehe auch Cannabis als Arzneimittel Zur Schmerztherapie neuropathischer Schmerzen stehen neben Topika und Opioiden auch verschiedene neuroaktive Substanzen wie trizyklische Antidepressiva, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und GabapentinoideJ. Erlenwein und andere: Management von Patienten mit chronischen Schmerzen in der Akut- und perioperativen Medizin. Eine interdisziplinäre Herausforderung. In: Der Anaesthesist. Band 69, Heft 2, Februar 2020, S. 95–107, hier: S. 99. zur Verfügung.
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