mini|hochkant=1.2|Barack Obama unterschreibt den Care Act am 23. März 2010
Der Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) ist ein Bundesgesetz der Vereinigten Staaten (deutsch: Patientenschutz und „erschwingliche medizinische Versorgung“). Es wurde auf Betreiben der Regierung Obama im Jahr 2010, dem zweiten Jahr der Präsidentschaft von Barack Obama, vom US-Kongress beschlossen und wird deshalb oft als Obamacare bezeichnet. Der PPACA regelt unter anderem den Zugang zur Krankenversicherung und gilt als ein wesentlicher Teil des aktuellen US-Gesundheitssystems.
Das Gesetz und der wenige Tage später erlassene Health Care and Education Reconciliation Act, der es geringfügig modifizierte, waren juristisch und politisch stark umstritten, und die Auseinandersetzung geht auch nach der Verabschiedung und dem Inkrafttreten weiter. Der Supreme Court of the United States bestätigte das Gesetz in dem Urteil zum Verfahren National Federation of Independent Business v. Sebelius am 28. Juni 2012 nahezu vollständig.Supreme Court of the United States: (PDF; 797 kB), 28. Juni 2012 Zum Stichtag 1. April 2014 wurden aufgrund des Gesetzes die vorher geplanten Zahlen an neuen Versicherten erreicht.
Die Republikanische Partei kündigte über Jahre an, das Gesetz aufheben und ersetzen zu wollen. Während der ersten Legislaturperiode von Präsident Donald Trump sind jedoch alle Initiativen zur Abschaffung oder Reform des PPACA an der Uneinigkeit der Parteiflügel gescheitert.Spiegel online: Trumps gescheiterte Gesundheitsreform, 18. Juli 2017
Inhalte des Gesetzes Zum PPACA gehören zahlreiche Einzelregelungen, die über mehrere Jahre in Kraft treten, um ausreichend lange Übergangsfristen sowohl für Krankenversicherer wie Patienten zu schaffen. Der Kern des Gesetzes ist das so genannte individual mandate, nach dem jeder Amerikaner verpflichtet ist, eine Krankenversicherung abzuschließen, wenn er nicht anderweitig, insbesondere durch seinen Arbeitgeber, abgesichert ist. Ausnahmen gibt es für Angehörige einiger weniger religiöser Gruppen, und es existiert eine Härtefallklausel, die Personen abdecken soll, die wegen ihrer Armut nicht von Medicaid abgedeckt sind und sich keine Versicherung leisten können. Dem steht die Verpflichtung der Versicherungsunternehmen gegenüber, jeden Patienten anzunehmen und die Versicherung nicht von einer Gesundheitsprüfung und dem Fehlen von Angaben zu Vorerkrankungen abhängig zu machen.
Leistungen Ein Leistungskern (Essential Health Benefits) wurde für alle Versicherungen verpflichtend eingeführt; für diesen sind weder Ausgabendeckel noch Zuzahlungen zulässig. Für darüber hinaus gehende Leistungen müssen Zuzahlungen geleistet werden, deren prozentualer Anteil sich danach richtet, welches standardisierte Leistungspaket (Bronze, Silber, Gold, Platin) ein Versicherter gewählt hat. Die meisten US-Bundesstaaten richteten bis Ende 2013 Vergleichsportale im Internet ein, auf denen jedes Jahr zum 15. November alle im jeweiligen Staat zugelassenen Versicherungsträger ihre Prämien und Leistungen transparent darstellen müssen und auf denen jeder Bürger nach Eingabe seiner Daten die jeweils günstigsten Anbieter der Pakete Bronze, Silber und Gold angezeigt bekommt. Für Einwohner jener Staaten, die keine Vergleichsportale einrichten, legte die Bundesregierung ein zentrales Portal unter healthcare.gov an. Bisher unversicherte Bürger können sich dann zwischen dem 15. November und dem 15. Dezember für eine Versicherung ab dem 1. Januar des Folgejahres einschreiben. Steuervorteile und Subventionen stehen nur den Bürgern zu, die sich über eines der amtlichen Portale versichern.
Unternehmen mit mehr als 50 Mitarbeitern müssen entweder ihren Mitarbeitern eine Versicherung nach mindestens Bronze-Niveau anbieten oder sich über eine Steuer an der Finanzierung der Reform beteiligen. Sehr kleine Unternehmen können Zuschüsse für bestimmte Gruppenversicherungen erhalten.University of California, Los Angeles: Übersicht zum Patient Protection and Affordable Care Act der Juristischen Fakultätsbibliothek mit Erklärungen und weiterführenden Links
Die Bundesregierung weitet Medicaid auf alle Personen aus, deren Einkommen unterhalb der Armutsdefinition des Bundes liegt. Die einzelnen Bundesstaaten können beschließen, dass ihre Bürger auch zwischen 100 % und 400 % der Armutsgrenze Zugang zu Ermäßigungen für eine Krankenversicherung erhalten; die Subventionen übernimmt die Bundesregierung. 25 Staaten haben sich – aus fundamentaler Ablehnung der Gesundheitsreform – gegen eine Ausweitung entschieden. Sie werden alle von einer republikanischen Mehrheit regiert. Diese Staaten beteiligen sich auch nicht an den Vergleichsportalen, so dass für ihre Bürger eine Internetseite der Bundesregierung eingerichtet wurde.
Nichtversicherte, die keiner der Ausnahmen unterliegen, müssen ab 2015 das Äquivalent ihrer Versicherungsprämien an die Bundesregierung abführen. Diese Regelung soll den Vollzug der Versicherungspflicht sicherstellen und war der Kern der gerichtlichen Auseinandersetzungen über den PPACA. Das Supreme Court entschied, dass eine solche Pflicht als Strafregelung unzulässig sei, deutete sie jedoch im Rahmen der verfassungsfreundlichen Auslegung in eine Steuer um und erklärte diese für zulässig. Eine Klausel, nach der US-Bundesstaaten, die bestimmte Verpflichtungen aus dem Gesetz nicht erfüllen, sämtliche Bundeszuschüsse für Medicaid verlieren würden, wurde vom Supreme Court als einziger Bestandteil des Gesetzespakets für unzulässig erklärt und gestrichen.
Finanzierung Zur Finanzierung der Leistungsausweitung wurde eine neue Steuer von 3,8 % auf Zinserträge und Dividendeneinkommen erhoben und ein Zuschlag von 0,9 % auf die Einkommensteuer ab einem zu versteuernden Jahreseinkommen von 200.000 Dollar. Für einkommensschwache Versicherte werden Zuschüsse zur Versicherung neu eingeführt und bestehende erhöht. Außerdem wird das bereits existierende Programm, das Kinder einkommensschwacher Familien versichert, erheblich ausgeweitet. Diese Subventionen sind einkommensabhängig gestaffelt und laufen je nach Zahl abhängiger Familienmitglieder bei einem Jahreseinkommen zwischen 40.000 und 50.000 Dollar aus.David Frum: How Republicans Can Fix American Health Care. In: The Atlantic, 30. Juni 2017
Innerhalb der Versicherungen subventionieren junge und gesunde Versicherte ältere Versicherte und solche mit chronischen Krankheiten, bei denen höhere Ausgaben anfallen. Die Steuerzuschläge und die Quersubventionierung innerhalb der Versicherungstarife reichen nach den Erfahrungen bis Mitte 2017 aus, um die Leistungsausweitung abzudecken. Sie decken aber nicht die Ausweitung der Anspruchsberechtigten für Medicare ab, und das obwohl viele Bundesstaaten die Ausweitung nicht unterstützen, darunter Texas als Staat mit der zweitgrößten Bevölkerung in den USA.
Gesetzgebungsprozess Vorgeschichte Wahlkampfprogramm von Präsident Obama Barack Obama hatte in seinem WahlprogrammSiehe auch: BarackObama.com (englisch, abgerufen am 17. November 2009) eine allgemeine Krankenversicherungspflicht abgelehnt. Eine Ausnahme wollte er nur für die Kinder: Diese sollten zukünftig ausnahmslos alle krankenversichert werden.Konrad-Adenauer-Stiftung: Clinton, Obama, McCain: Wer hat die beste Gesundheitsreform? (deutsch, abgerufen am 14. April 2009; PDF; 131 kB) Es sei den Eltern zumutbar, ihre Kinder versichern zu lassen, da Krankenversicherungen für Kinder sehr billig seien. Da jedoch manche Eltern eine Versicherung für ihre Kinder trotzdem nicht bezahlen können, sollte das State Children’s Health Insurance Program (SCHIP) ausgebaut werden.
mini|Barack Obama bei einer Wahlkampfveranstaltung (2008) Allerdings sollte die Zahl der Unversicherten durch eine Ausweitung staatlicher Hilfsprogramme und finanzieller Anreize sowie neuer Richtlinien verringert werden: Kleinen Unternehmen sollte es durch die Einführung neuer Steuergutschriften erleichtert werden, ihren Arbeitern und Angestellten Krankenversicherungsschutz zu gewähren. Gleichzeitig sollten größere Unternehmen, die ihren Arbeitern und Angestellten keinen oder nur einen geringen Krankenversicherungsschutz anbieten, durch eine Art Lohnsummensteuer an der Finanzierung des öffentlichen Gesundheitswesens (zwangs-)beteiligt werden. Krankenversicherungen sollte es zukünftig untersagt werden, sich auf Vorerkrankungen, sogenannte pre-existing conditions, zu berufen. Diese sollten unter dieser Begründung Zahlungen nicht mehr verweigern oder Beiträge erhöhen dürfen.The Health Care Blog: Robert Laszewski: Eine detaillierte Analyse von Barack Obama’s Reform der Gesundheitsfürsorge (englisch, abgerufen am 17. November 2009)
Zudem wollte Obama im Sinne des Public-Private-Modells eine staatliche Krankenversicherung als Ergänzung zu den privaten Krankenversicherungen einführen. Dieses war ähnlich der Medicare angedacht, sollte sich aber an Menschen richten, die noch keine 65 Jahre alt sind. Zielgruppe sollten vor allem solche Menschen sein, die keinen Krankenversicherungsschutz über den Arbeitgeber erhalten können und nicht bereits durch Medicaid oder SCHIP versichert sind.
Alternative Gesetzgebungsvorschläge im Kongress mini|Gegner einer Gesundheitsreform in West Hartford am 2. September 2009 mini|Befürworter einer Gesundheitsreform in Seattle am 3. September 2009 mini|Rede des Präsidenten Barack Obama zur Reform des Gesundheitssystems am 9. September 2009 vor dem Kongress Im Kongress wurden im Jahr 2009 einige Gesetzesvorschläge zur Reform des Gesundheitssystems eingereicht.
Der United States National Health Care Act wurde von dem demokratischen Abgeordneten John Conyers eingebracht. Nach diesem Gesetzesvorschlag sollte Medicare zu einer allgemeinen staatlichen Krankenversicherung ausgebaut werden, die alle Bürger versichert (Universal Single-Payer Healthcare). Private Krankenversicherungen wären dann nicht mehr benötigt worden, die Versicherungskosten wären wie bei Medicare über Steuern finanziert worden. Vorbild für den Reformvorschlag war das kanadische Gesundheitssystem.siehe auch: The Library of Congress: (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
Der Healthy Americans Act, der von dem demokratischen Senator Ron Wyden und dem republikanischen Senator Bob Bennett eingereicht wurde, hatte zum Ziel, dass alle Bürger verpflichtet werden, eine Krankenversicherung abzuschließen (National Health Insurance). Es sollte aber weiterhin verschiedene staatliche und private Krankenversicherungen geben, ein Single-Payer-Modell war hier also nicht angedacht. Medicaid und das State Children′s Health Insurance Program sollten aufgelöst werden. Das bisherige System der arbeitgebervermittelten Gruppenversicherungen sollte abgeschafft werden. An deren Stelle sollten staatlich vermittelte Healthy Americans Private Insurance Plans treten; die Bezahlung der Versicherungskosten wäre über Steuern erfolgt, die Steuereinnahmen wären dann an die jeweilige Versicherung verteilt worden. Der Vorteil wäre gewesen, dass die Krankenversicherung bei einem Arbeitgeberwechsel hätten bestehen bleiben können. Die Versicherungsbedingungen wären für alle Versicherungen einheitlich von der Regierung definiert worden. Bei Umsetzung dieses Planes wären auf die meisten Bürger höhere Krankenversicherungskosten zugekommen als bisher. Dies wäre dadurch abgemildert worden, dass die Krankenversicherungskosten bei der Einkommensteuer in großzügigem Umfang steuermindernd hätten geltend gemacht werden können. Für die Arbeitgeber wären die freiwilligen Krankenversicherungsleistungen an ihre Arbeitnehmer weggefallen, dafür hätten diese eine Sondersteuer zahlen und die Löhne ihrer Arbeitnehmer erhöhen sollen.Senator Ron Wyden: (englisch, abgerufen am 13. September 2009)
Verabschiedung der Gesundheitsreform 2010 Gesetzgebungsvorschlag der Führung der Demokratischen Partei