Als Rotatorenmanschettenruptur wird die Ruptur (Riss) eines oder mehrerer Muskeln oder Sehnen der Rotatorenmanschette, einer Muskelgruppe im Schulterbereich, bezeichnet. Die Läsion (Schädigung) kann traumatische (unfallbedingte) oder degenerative (verschleißbedingte) Ursachen haben. Je nach ihrer Ausdehnung führt die Rotatorenmanschettenruptur zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Funktionsstörung bis hin zum Funktionsverlust des betroffenen Schultergelenks.
Anatomie des Schultergelenks Das Schultergelenk des Menschen ist das einzige hauptsächlich muskelstabilisierte Gelenk, da die Bänder des Schultergelenks nur von geringer Bedeutung für dessen Stabilität sind. Das obere Ende des Oberarmknochens, der Oberarmkopf, besteht aus einer nahezu exakten 3/4-Kugel. Diese Kugel wird durch insgesamt vier Muskeln in der Gelenkpfanne der Schulter gehalten, die durch den Gelenkteil des Schulterblattes und den außenliegenden Teil des Schlüsselbeins gebildet wird, und gleichzeitig in seiner Beweglichkeit geführt. Diese vier Muskeln und deren Sehnen werden Rotatorenmanschette genannt; es handelt sich um den Musculus supraspinatus, Musculus subscapularis, Musculus infraspinatus und Musculus teres minor. Wichtig für die Stabilisierung des Schultergelenkes ist daneben noch die Pfannenlippe (Labrum glenoidale) der Gelenkpfanne.
Als funktionelles Kugelgelenk verfügt das Schultergelenk über alle drei Bewegungsmöglichkeiten (Freiheitsgrade). Diese sind die Elevation/Retroversion (Hebung/Rückwärtsbewegung), Abduktion/Adduktion (Abspreizen/Anwinkeln) und die Rotation (Drehung). Eine direkte knöcherne Verbindung zum Rumpfskelett besteht nicht: Bindeglieder zum Rumpf bilden das Schulterblatt und das Schlüsselbein, bis auf das Sternoklavikulargelenk bestehen die Verbindungen dieser Knochen zum Rumpfskelett nur aus Muskeln und bindegewebigen Bandstrukturen.
Krankheitsmechanismus Bei der Ätiologie der Rotatorenmanschettenruptur werden „extrinsische“ (von außen einwirkende) und „intrinsische“ (aus strukturellen Veränderungen resultierende) Faktoren ihrer Entstehung unterschieden. Während die akuten Rupturen im jüngeren Lebensalter (unter 40 Jahre) in aller Regel auf Unfallverletzungen, also rein extrinsischen Faktoren beruhen, sind die Rupturen mit fortschreitendem Lebensalter zunehmend auf ein „multifaktorielles“ Geschehen zurückzuführen: An der Entstehung sind sowohl degenerative als auch traumatische Prozesse beteiligt. Einen Sonderfall stellen Antibiotika aus der Gruppe der Fluorchinolone dar, die aufgrund ihrer tendotoxischen Eigenschaften degenerative Schädigungen der Rotatorenmanschette verursachen können. In diesem Zusammenhang wurde primär über Rupturen und Tendopathien der Supraspinatussehne berichtet, seltener ist die Subscapularissehne betroffen. Die Food and Drug Administration (FDA) machte bereits im Jahr 1995 auf erste Fälle von Fluorchinolon-induzierten Rotatorenmanschettenrupturen aufmerksam.
Akute Ruptur Bei einem Sturz auf den nach hinten gestreckten Arm oder Einwirkung hebelnder Gewalt auf den fixierten Oberarm kann es zur Schulterluxation (Ausrenkung des Oberarmkopfes aus dem Schultergelenk) kommen. Diese Ausrenkung geht nicht zwangsläufig mit einer Zerstörung oder einem Riss der stabilisierenden Strukturen einher. Insbesondere die zur Rotatorenmanschette gehörenden Muskeln können aufgrund ihrer Elastizität die Überdehnung oft ohne Schaden überstehen. Eine sachgerecht durchgeführte Einrenkung des Schultergelenkes kann so eine ungestörte Heilung ermöglichen. Allerdings führt die Ausrenkung der Schulter oft zu weiteren Verletzungen: Im Zuge der Luxation können die vordere untere Gelenkkapsel und deren Bänder eingerissen sein, die Pfannenlippe im unteren Bereich abreißen (Bankart-Läsion), selten auch der Pfannenrand dort abbrechen (knöcherne Bankart-Läsion) und/oder eine Druckschädigung des Gelenkkopfes (Hill-Sachs-Läsion) auftreten. Bei entsprechender Schwere des Traumas können ebenso Muskeln der Rotatorenmanschette bzw. deren Sehnen ein- oder abreißen. Je nach betroffenem Muskel sind dann bestimmte Bewegungen im Schultergelenk nicht oder nur eingeschränkt ausführbar. Eine komplette Rotatorenmanschettenruptur ist bei jüngeren Patienten in etwa einem Viertel der Fälle Folge einer traumatischen Erstluxation.
Auch SLAP-Läsionen, also Verletzungen der Pfannenlippe am oberen Rand der Gelenkpfanne, treten häufig in Kombination mit einer Rotatorenmanschettenruptur auf und können zu einer Instabilität des Schultergelenkes führen. Eine solche SLAP-Läsion kann durch einen plötzlichen und unerwarteten Zug oder Druck auf die bereits vorgespannte lange Bizepssehne (Anheben schwerer Gegenstände, starker Wind beim Windsurfen, entsprechender Sturz auf den Arm) hervorgerufen werden.
Im Vergleich zu den weitaus häufigeren Rotatorenmanschettenrupturen, die aufgrund chronischer Schäden des Schultergelenkes entstehen, haben die akut-traumatischen Rupturen von der Anzahl her jedoch nur eine untergeordnete Bedeutung.
Als traumatische Rotatorenmanschettenrupturen werden nur solche Rupturen bezeichnet, denen ein adäquater Unfallmechanismus zugrunde liegt. Ein solcher liegt vor bei: passiv forcierter Außen- oder Innenrotation bei anliegendem oder abgespreiztem Arm passiver Traktion nach kaudal, ventral oder medial axialer Stauchung nach kranioventral oder ventromedial
Degenerative Ruptur mini|Infraspinatusatrophie bei degenerativer Ruptur Nach Verletzungen des Schultergelenkes oder gegebenenfalls nur aufgrund fortschreitenden Alters kann es zu Verlusten der Knorpelsubstanz und zu Festigkeitsverlusten von Sehnenansätzen der Rotatoren kommen. Oft zeigt sich dies durch Verkalkungen der Subscapularis-Sehne, die im Röntgenbild durch kalkdichte Verschattungen erkennbar sind. Der M. supraspinatus, der am häufigsten – auch isoliert – an der Rotatorenmanschettenruptur beteiligt ist, kann dabei regelrecht „zerrieben“ werden. In einem solchen Fall findet man im Röntgenbild eine verringerte Distanz zwischen dem Schultereckgelenk und dem Oberarmknochenkopf als Hinweis auf ein Impingement-Syndrom. Auch andere Muskeln und vor allem Sehnen können in diesen degenerativen Prozess einbezogen sein. Insbesondere kann dies die lange Bizepssehne betreffen, die in den Gelenkspalt eingeklemmt und „aufgerieben“ wird (Pulley-Läsion).
Sind die Strukturen der Rotatorenmanschette durch diese Alterungs- und Verschleißprozesse geschädigt, können auch „inadäquate“ Traumata (also Verletzungen, deren Intensität beim gesunden, jungen Menschen keinen wesentlichen Schaden verursachen könnte) zu einer Ruptur der Rotatorenmanschette führen. Im Extremfall kommt es dann zu breiten Rissen des M. supraspinatus, M. infraspinatus und M. subscapularis. Der M. teres minor ist nur selten an der Ruptur beteiligt.
Inadäquate Traumata sind Stauchung nach kraniodorsal oder medial direktes Anpralltrauma aktive Kraftanstrengungen
Häufigkeit Zur Häufigkeit von Rotatorenmanschettenrupturen in der Bevölkerung („Prävalenz“) existieren eine große Zahl von Studien mit teilweise erheblich abweichenden Ergebnissen. Auf der Basis von Autopsien erstellte Statistiken nennen Zahlen von 5 bis 39 Prozent. Genau so unterschiedlich sind die Angaben zur Häufigkeit der Rotatorenmanschettenruptur in Bezug auf das Lebensalter, wobei in den meisten Studien eine Zunahme der Erkrankung mit steigendem Lebensalter festgestellt wird; es gibt jedoch keine gesicherte Korrelation zwischen diesen Befunden und der klinischen Symptomatik. Allerdings wird die bis vor wenigen Jahrzehnten weit verbreitete Ansicht, dass es sich bei der Rotatorenmanschettenruptur um eine schicksalhafte Alterserkrankung handelt, deren operative Behandlung nicht erforderlich sei, von zahlreichen Arbeiten widerlegt.
Diagnostik Körperliche Untersuchung Akute Unfallverletzungen, ob mit einer Luxation einhergehend oder nicht, haben in der Regel neben Schmerzen unterschiedlicher Intensität Weichteilschwellungen und Einschränkungen der Beweglichkeit zur Folge: auch passiv lässt sich das Bewegungsspektrum der Schulter nicht mehr schmerzfrei abrufen (Painful arc). Ist die Rotatorenmanschette gerissen, kann insbesondere die Abduktion (seitliche Hebung des Armes), darüber hinaus meist die Elevation (Hebung des Armes nach vorne) nicht mehr – oder nicht mehr schmerzfrei – durchgeführt werden.
Für degenerative Rupturen charakteristisch ist vor allem die Schmerzsymptomatik verbunden mit Kraftverlust, insbesondere bei stärkerer Belastung und Überkopfarbeiten. Später können Dauerschmerzen auftreten, die überwiegend nachts oft als unerträglich empfunden werden, das Liegen auf der betroffenen Seite ist dann nicht mehr möglich. Außerdem treten bei bestimmten Bewegungen, beispielsweise der seitlichen Abspreizung des Oberarms, plötzlich einschießende stechende Schmerzen auf, die eine Fortsetzung der Bewegung unmöglich machen. Mit Abnahme der Muskelmasse und der Muskelkraft kommt es zu einer zunehmenden Einsteifung im Schultergelenk bis hin zum klinischen Bild der Frozen Shoulder.
Die klinischen Untersuchungen vermitteln allerdings nur einen groben Überblick über den vorliegenden Schaden. Die geschilderten Befunde geben jedoch Anlass zu weiterführender Diagnostik.
Differentialdiagnosen Schulterschmerzen können Erscheinungen verschiedener anderer Erkrankungen sein: tritt eine Schmerzausstrahlung bis in die Finger mit Gefühlsstörungen im Bereich der Hand auf, dann ist die Ursache eventuell in Verschleißschäden der Halswirbelsäule zu suchen. Typische Nachtschmerzen treten auch beim Karpaltunnelsyndrom auf, hier strahlen die Schmerzen gelegentlich von der Hand bis in die Schulter der betroffenen Seite auf. Auch entzündliche Nervenerkrankungen wie die akute Neuritis des Plexus brachialis können zu bewegungsabhängigen Nacken-Schulter-Armschmerzen führen.
Röntgen mini|hochkant|Röntgen-Bild einer kompletten Ruptur der Supraspinatus-, Infraspinatus- und Subscapularis-Sehne: Der Humeruskopf ist angehoben und erreicht das Acromion. Nur selten kann man im einfachen Röntgenbild die verheerende Schädigung der Rotatorenmanschette so eindeutig erkennen (siehe Bild). Das hier gezeigte Impingement spricht für eine weitgehend vollständige Degeneration der Rotatorenmanschette, die Bursa subacromialis ist vollständig zerstört. Die Gelenkkonturen des Oberarmkopfes, aber auch die Röntgenstruktur der Gelenkpfanne zeigen bereits Merkmale einer fortschreitenden Arthrose.
Sonographie mini|Ultraschall-Bild einer kompletten Ruptur der Supraspinus-, Infraspinatus- und Subscapularis-Sehne über die gesamte Weite: Die Sehnen sind zurückgezogen und deswegen nicht sichtbar. Stattdessen wird der Raum von einem zum Teil organisierten Erguss gefüllt. mini|Die Abflachung der Supraspinatussehne oberhalb der unregelmäßigen Oberfläche des Oberarmknochens weist auf eine komplette Ruptur hin, allerdings hier nicht über die gesamte Weite, weswegen Sehnenfäden weiterhin sichtbar sind. Die Sonographie gilt als Methode zur Erstuntersuchung, da es sich um eine kostengünstige und weithin verfügbare Technik handelt.B. Daenen, G. Houben, E. Bauduin, K. V. Lu, J. L. Meulemans: Ultrasound of the Shoulder. In: JBR–BTR. 2007, 90, S. 325–337. PMID 18085186, S. 325. Eine Metaanalyse ergab für die Detektion (Nachweis) partieller Risse eine Sensitivität (Trefferquote) von 67 % und eine Spezifität von 94 %; für komplette Risse bestand eine Sensitivität von 92 % und eine Spezifität von ebenfalls 94 %.J. O. de Jesus, L. Parker, A. J. Frangos, L. N. Nazarian: Accuracy of MRI, MR Arthrography, and Ultrasound in the Diagnosis of Rotator Cuff Tears: A Meta-Analysis. In: AJR. 2009; 192, S. 1701–1707 PMID 19457838, S. 1705.