mini|Rektum und Analkanal mit einem anorektalen Melanom, das mittels abdominoperinealer Rektumexstirpation (komplette Entfernung von Sigma, Enddarm und Schließmuskelapparat) bei einem 55-jährigen Patienten entfernt wurde.S. Liptrot, D. Semeraro u. a.: Malignant melanoma of the rectum: a case report. In: Journal of medical case reports, 2009, Band 3, S. 9318, . doi:10.1186/1752-1947-3-9318. PMID 20062747. . mini|Foto eines weiteren anorektalen Melanoms eines 57-jährigen Patienten, das ebenfalls mittels abdominoperinealer Rektumexstirpation entfernt wurde.C. N. Stoidis, B. G. Spyropoulos u. a.: Diffuse anorectal melanoma; review of the current diagnostic and treatment aspects based on a case report. In: World journal of surgical oncology, 2009, Band 7, S. 64, . doi:10.1186/1477-7819-7-64. PMID 19671138. . mini|Histologisches Präparat des anorektalen Melanoms des 57-jährigen Patienten. Gut zu erkennen sind die Melanin-Pigmentierung und die spindelförmigen Melanocyten.
Das anorektale Melanom, auch als anorektales malignes Melanom bezeichnet, ist eine seltene Krebserkrankung im Bereich von After und Rektum. Es gehört, im Gegensatz zu dem wesentlich häufigeren kutanen malignen Melanom (schwarzer Hautkrebs), zur Gruppe der mukosalen (‚zur Schleimhaut gehörenden‘) Melanome.B. M. Helmke, H. F. Otto: Das anorektale Melanom. In: Der Pathologe, Mai 2004, Band 25, Nummer 3, S. 171–177; . doi:10.1007/s00292-003-0640-y. PMID 15138698 (Review).
Beschreibung Das anorektale Melanom ist ein hochgradig bösartiger Tumor, der sich aus entarteten Melanozyten (Pigmentzellen) des Anoderms (Analhaut) entwickelt. Die meisten Tumoren entwickeln sich im Analkanal im Bereich der Linea dentata, beziehungsweise etwas unterhalb dieser Grenzlinie von Anoderm und Epithel des Rektums. Dort breiten sie sich unterhalb der Schleimhaut in das distale Rektum aus.C. M. Fenoglio-Preiser, A. E. Noffsinger u. a.: Gastrointestinal pathology. An atlas and text. 2. Auflage, Lippincott-Raven, 1998, ISBN 0-397-51640-1, S. 1120–1125. Im Vergleich zu den viel häufigeren kutanen malignen Melanomen wachsen anorektale Melanome wesentlich aggressiver und schneller.K.-H. Ebert, H. J. Meyer: Anorektales malignes Melanom . In: Coloproctology, 2001, Band 23, Nummer 4, S. 220–224; doi:10.1007/PL00001898
Epidemiologie Etwa 1 bis 3 % aller malignen Melanome treten im Bereich des Anorektums (Anus und Rektums) auf. An der Gesamtheit aller bösartigen Tumoren in diesem Bereich hat das anorektale Melanom einen Anteil von 0,25 bis 1,25 %. Es ist daher eine ausgesprochen seltene Krebserkrankung. Bis zum Jahr 1982 waren lediglich 170 und bis zum Jahr 2000 weniger als 300 Fälle publiziert.C. Tsigris, E. Pikoulis u. a.: Malignant melanoma of the anorectal area. Report of two cases. In: Digestive Surgery. Band 17, Nummer 2, 2000, S. 194–196, . PMID 10781992. Andere Autoren berichteten 2004 von bis dato über 800 Fällen in der Literatur. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen, Afrikaner signifikant seltener als Europäer.J.-O. Gebbers, W. Remmele: Analregion. Kapitel 8 in: W. Remmele (Hrsg.): Pathologie 2: Verdauungstrakt. 2. Auflage, Gabler Wissenschaftsverlage, 1996, ISBN 3-540-60119-8, S. 701. Allerdings ist die Datenlage wegen der Seltenheit der Erkrankung relativ dürftig. Die größte epidemiologische Studie zum anorektalen Melanom kommt aus den Vereinigten Staaten. Danach liegt das Durchschnittsalter der Erkrankten im Bereich von 66 Jahren (± 16 Jahren).B. Cagir, M. H. Whiteford u. a.: Changing epidemiology of anorectal melanoma. In: Diseases of the Colon and Rectum. Band 42, Nummer 9, September 1999, S. 1203–1208, . PMID 10496563. Das Durchschnittsalter ist ab dem Jahr 1985 gesunken. Seither nahm auch die Inzidenz von 0,19 pro 1 Million Einwohner und Jahr (in den Jahren 1973 bis 1983) auf 0,385 pro 1 Million Einwohner und Jahr signifikant zu. Im Großraum San Francisco lag die Inzidenz bei der Gruppe der 25- bis 44-jährigen Männer in den Jahren 1988 bis 1992 mit 1,44 pro 1 Million Einwohner besonders hoch. Die vergleichsweise hohe lokale Inzidenz bei Männern wird auf die Mitbeteiligung von Infektionen mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV), zurückgeführt, die im Erhebungszeitraum in dieser Gegend im Vergleich zu den Rest-USA ebenfalls relativ hoch war.
Nach dem Hautorgan, das mit Abstand am häufigsten der Entstehungsort eines malignen Melanoms ist, und dem Auge ist der Analkanal die dritthäufigste Lokalisation des malignen Melanoms.H. Volkstädt und B. C. Morson: Das primäre maligne Melanom des analen Kanals. In: Langenbeck’s Archives of Surgery. Band 302, Nummer 2, 1963, S. 194–209, doi:10.1007/BF01441054. PMID 13997801. Das primäre anorektale Melanom ist häufiger als Metastasen eines kutanen Melanoms in Anus und Rektum.M. Pandey, A. Mathew u. a.: Primary malignant melanoma of the mucous membranes. In: European Journal of Surgical Oncology. Band 24, Nummer 4, August 1998, S. 303–307, . PMID 9724998.M. Singer, M. G. Mutch: Anal melanoma. In: Clinics in Colon and Rectal Surgery. Band 19, Nummer 2, Mai 2006, S. 78–87, . doi:10.1055/s-2006-942348. PMID 20011314. .
Ätiologie und Pathogenese Die Ätiologie des anorektalen Melanoms ist weitgehend unklar. Während beim kutanen malignen Melanom, dem weitaus häufigsten bösartigen Melanom, ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Dosis an Sonnen- beziehungsweise Ultraviolettstrahlung, die die Haut seit der Geburt erhalten hat, und dem Krebsrisiko besteht, ist dies beim anorektalen Melanom nicht der Fall. Der anorektale Bereich ist zudem weitgehend vor schädigender Strahlung geschützt. Im australischen Bundesstaat Queensland, der weltweit die höchste Inzidenz für das kutane maligne Melanom hat, ist die anorektale Variante genauso selten wie in der restlichen Welt. Sonnenstrahlung ist somit weder ein Risikofaktor, noch hat sie für das anorektale Melanom einen präventiven Charakter.B. J. Miller, L. F. Rutherford u. a.: Where the sun never shines: anorectal melanoma. In: The Australian and New Zealand journal of surgery. Band 67, Nummer 12, Dezember 1997, S. 846–848, . PMID 9451338. Auch andere Risikofaktoren des kutanen malignen Melanoms, wie beispielsweise Xeroderma pigmentosum oder dysplastisches Nävussyndrom, haben keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit, an einem anorektalen Melanom zu erkranken.
Alle Melanome haben ihren Ursprung in Melanozyten, die im embryonalen Zustand in der Neuralleiste gebildet werden und während der fetalen Entwicklung an viele Stellen des Körpers migrieren. Sie finden sich dann bevorzugt in der Haut, aber auch in den Augen (Retina und Chorioidea) und Schleimhäuten (Kopf-Hals-Region, Anorektum und weibliche Genitalien). Durch noch weitgehend unbekannte äußere Stimuli können diese Zellen entarten, ein Teil davon dem Immunsystem entkommen und in der weiteren Karzinogenese sich zu einem bösartigen Tumor entwickeln.
Beim kutanen Melanom liegt sehr oft eine Ras-Mutation, speziell in Codon 61 von NRAS, vor. Beim anorektalen Melanom ist diese Mutation nur selten zu beobachten.J. Heyn, M. Placzek u. a.: Malignant melanoma of the anal region. In: Clinical and Experimental Dermatology. Band 32, Nummer 5, September 2007, S. 603–607, . doi:10.1111/j.1365-2230.2007.02353.x. PMID 17376215. (Review).
Symptome Das Leitsymptom des anorektalen Melanoms sind mehr oder weniger starke rektale Blutungen. Die Betroffenen klagen zudem über Schwellungen, anales Nässen und Schmerzen. Diese Symptomatik ist der des weit verbreiteten Hämorrhoidalleidens sehr ähnlich. Dies führt oft dazu, dass die Symptome des anorektalen Melanoms als ‚Hämorrhoiden‘ (selbst) diagnostiziert und (selbst) behandelt werden.K. B. Kim, A. M. Sanguino u. a.: Biochemotherapy in patients with metastatic anorectal mucosal melanoma. In: Cancer, April 2004, Band 100, Nummer 7, S. 1478–1483; . doi:10.1002/cncr.20113. PMID 15042682. Von den ersten Symptomen bis zur korrekten Diagnose vergehen im Durchschnitt fünf Monate,H. J. Wanebo, J. M. Woodruff u. a.: Anorectal melanoma. In: Cancer, April 1981, Band 47, Nummer 7, S. 1891–1900; . PMID 6164474. so dass bei sehr vielen Patienten bereits eine Metastasierung stattgefunden hat, die die Prognose wesentlich verschlechtert.F. Belli, G. F. Gallino u. a.: Melanoma of the anorectal region: the experience of the National Cancer Institute of Milano. In: European journal of surgical oncology, Juli 2009, Band 35, Nummer 7, S. 757–762; . doi:10.1016/j.ejso.2008.05.001. PMID 18602790.C. A. Pfortmüller, D. Rauch, A. Born: Hämorrhoiden der aussergewöhnlichen Art. In: Schweiz Med Forum, 2011, Band 11, Nummer 12, S. 218–219; Es wird geschätzt, dass bei 40 bis 70 % der Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits eine Metastasierung in die Lymphknoten beziehungsweise in andere Organe stattgefunden hat.G. K. Schwandner, M. Betzler, V. Götze: Das Melanom im Anorectum. In: Der Chirurg, März 1984, Band 55, Nummer 3, S. 168–170; . PMID 6714017.
In späteren Stadien der Erkrankung kann sich bei den Betroffenen ein Fremdkörpergefühl im Rektum einstellen. Hinzu kommen Schmerzen und Unregelmäßigkeiten beim Stuhlgang und analer Juckreiz (Pruritus ani).
Diagnose Das anorektale Melanom kann sich an allen Positionen des Anorektums entwickeln. Bevorzugt ist zu etwa 35 % das Rektum. Es folgen der Analkanal mit etwa 21 % und der Analrand mit 15 %. Bei den restlichen 29 % kann der Entstehungsort nicht mehr festgestellt werden, da der Tumor sich bereits in mindestens zwei Zonen manifestiert hat.
Die meisten anorektalen Melanome sitzen breitbasig auf der Schleimhaut. Seltener präsentieren sie sich als gestielter, polypenartiger (polypöser) Tumor. In ihrer Größe können sie von wenigen Millimetern bis über 100 mm variieren. Die Tumoren können ulzerieren und zu mehreren im Anorektum vorliegen. Sie haben meist einen schwärzlichen Farbton, allerdings sind 20 bis 50 % der anorektalen Melanome nicht pigmentiert, das heißt amelanotisch. In diesem Fall ist die Verwechslungsgefahr mit anderen Gewebeneubildungen oder Hypertrophien besonders hoch.
Nach der rektalen digitalen Palpation und einer Proktoskopie werden meist bildgebende Verfahren zur weiteren Beurteilung der Erkrankung eingesetzt. Mit der endorektalen Sonografie (Ultraschalluntersuchung) kann die Infiltrationstiefe des Tumors ermittelt werden. Mittels Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) kann eine mögliche Metastasierung abgeklärt werden.
In der Labormedizin können die immunhistologischen Tumormarker S-100-Protein, HMB-45, Melan A und Microphthalmie-assoziierter Transkriptionsfaktor (MITF) zur Diagnosestellung herangezogen werden. Histologisch sind die entarteten Melanozyten ausgesprochen polymorph (vielgestaltig). So können beispielsweise pleomorphe und zum Teil mehrkernige Tumorriesenzellen sowie globoide oder spindelartige Zellverbände beobachtet werden. Amelanotische Tumoren oder Tumorzellen ohne junktionale Veränderungen sind mit der herkömmlichen Histologie nur unzureichend zu diagnostizieren.
Wegen der Seltenheit des anorektalen Melanoms gibt es bisher keine etablierte TNM-Klassifikation für diese Krebserkrankung. Eine von vielen Arbeitsgruppen übernommene vereinfachte KlassifikationK. Nagel, F. Ghussen, M. Günther: Das maligne Melanom des Anorektums. In: Deutsche medizinische Wochenschrift (1946). Band 111, Nummer 9, Februar 1986, S. 337–341, . doi:10.1055/s-2008-1068452. PMID 3948732. sieht drei Stadien vor: Stadium I: lokales Wachstum Stadium II: Lymphknotenmetastasierung Stadium III: Fernmetastasierung
Nicht selten ist ein anorektales Melanom der Zufallsbefund einer Hämorrhoidektomie.S. Goldman, B. Glimelius, L. Påhlman: Anorectal malignant melanoma in Sweden. Report of 49 patients. In: Diseases of the Colon and Rectum. Band 33, Nummer 10, Oktober 1990, S. 874–877, . PMID 1698595.