Die evidenzbasierte Medizin (seltener Evidenz-basierte Medizin; Abkürzung: EbM, teilweise auch EBM; entlehnt von , „auf Evidenz gestützte Medizin“) ist eine Entwicklungsrichtung in der Medizin, die auf dem 1910 erschienenen sog. Flexner-Report beruht. Sie erhebt die Forderung, dass bei einer medizinischen Behandlung patientenorientierte Entscheidungen nach Möglichkeit auf der Grundlage von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit getroffen werden sollen. Die wissenschaftliche Aussagefähigkeit klinischer Studien wird durch Evidenzgrade beschrieben. Die evidenzbasierte Medizin soll eine „patientenzentrierte Wissenschaftlichkeit“ fundieren. Im Jahr 2000 wurden „evidenzbasierte Leitlinien“ in das deutsche Sozialgesetzbuch aufgenommen ( SGB V, Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten).Chronik Netzwerk Evidenzbasierte Medizin
Definition und Anwendung Definiert wird die evidenzbasierte Medizin ursprünglich als der „gewissenhafte, ausdrückliche und umsichtige Gebrauch der aktuell besten Beweise für Entscheidungen in der Versorgung eines individuellen Patienten“.D. L. Sackett, W. M. Rosenberg, J. A. Gray, R. B. Haynes, W. S. Richardson: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. 1996. In: Clinical orthopaedics and related research. Band 455, Februar 2007, S. 3–5, doi:10.1136/bmj.312.7023.71. PMID 17340682. EbM beruht demnach auf dem jeweiligen aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien und medizinischer Veröffentlichungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen – die sogenannte externe Evidenz.
In der klinischen Praxis der EbM bedeutet dies die Integration individueller klinischer Expertise mit der besten verfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung; sie schließt auch die Patientenpräferenz mit ein.
EbM kann auch den Verzicht auf Therapie beinhalten, d. h. zu wissen, wann keine Therapie (anzubieten/vorzuschlagen) besser ist für den Patienten als das Anbieten/Vorschlagen einer bestimmten Therapie.J. M. Torpy: Evidence-Based Medicine. In: JAMA: The Journal of the American Medical Association. 296, 2006, S. 1192, doi:10.1001/jama.296.9.1192. Auf dieser evidenzbasierten individuellen Entscheidung für den einzelnen Patienten (engl. Evidence-based individual decision, EBID) aufbauend wird die Bezeichnung EbM auch in der sogenannten evidenzbasierten Gesundheitsversorgung (engl. Evidence-Based Health Care – EbHC) verwendet. Hierbei werden die Prinzipien der EbM auf organisatorische und institutionelle Ebene übertragen, das heißt, eine Behandlungsempfehlung wird nicht für einzelne Kranke, sondern für eine Gruppe von Kranken oder für eine ganze Bevölkerung ermittelt; aus den Ergebnissen der Forschung werden Behandlungsempfehlungen, Leitlinien, Richtlinien oder Regulierungen abgeleitet. EbHC kann in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung angewendet werden; auf ihren Ergebnissen können auch Entscheidungen zur Steuerung des Gesundheitssystems basieren.D. M. Eddy: Evidence-based medicine: a unified approach. In: Health Aff (Millwood). 24(1), Jan-Feb 2005, S. 9–17. PMID 15647211
Für den Bereich der Zahnheilkunde wurde – in Analogie zur EbM – der Begriff „evidenzbasierte Zahnmedizin“ (EbZ) etabliert.Jens C. Türp, Gerd Antes: Evidenzbasierte Zahnmedizin. (PDF; 102 kB) In: Schweiz Monatsschr Zahnmed 111(7), 2001, S. 863–870.Ralf Vollmuth, Dominik Groß: Zwischen Gütesiegel und Scheinargument: der Diskurs um die Evidenzbasierte Zahnmedizin am Beispiel der Professionellen Zahnreinigung. In: Dtsch Zahnaerztl Zeitschrift 72(7), 2017, S. 382–388.Alles gesund im Mund? Unsere neue Serie zur evidenzbasierten Zahnmedizin. wissenwaswirkt.org (Blog der Cochrane Deutschland Stiftung), 30. Mai 2022.Evidenzbasierte Zahnmedizin Website des Zahnarztes Hanns-Konrad Kuhmann.
Methode Evidenzbasierte Medizin fordert vom Arzt nicht nur klinische Expertise (das heißt Fachwissen am Krankenbett), sondern auch das Wissen, wie er sich die Ergebnisse aktueller wissenschaftlicher Forschung aneignet, wie er sie interpretiert und anwendet. Fachwissen ist ebenso erforderlich in der Gesprächsführung mit dem Patienten, vor allem in der Besprechung möglicher Nutzen und Risiken der verschiedenen Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten. Angestrebt werden sollte eine informierte Einwilligung.
Die Umsetzung der EbM in die Praxis bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung in einem mehrstufigen Prozess. Dabei wird aus dem klinischen Fall eine relevante, beantwortbare Frage abgeleitet. Anhand dieser Frage erfolgt die Recherche in der medizinischen Literatur. Die recherchierte Literatur muss nun kritisch bezüglich ihrer Validität und Brauchbarkeit bewertet werden (Evidenz). Es folgt die Anwendung der ausgewählten und bewerteten Evidenz beim individuellen Fall.
Alle diese Schritte bedürfen der Übung, insbesondere die Literaturrecherche und ihre Bewertung. Da sich jedoch das gesamte medizinische Wissen derzeit alle fünf Jahre verdoppelt,G. T. W. Dietzel: Von eEurope 2002 zur elektronischen Gesundheitskarte: Chancen für das Gesundheitswesen. In: Deutsches Ärzteblatt. 99, 2002, S. A 1417; aerzteblatt.de (PDF; 130 kB) ist auch der geübte Arzt zunehmend überfordert, das für ihn Bedeutende in der Fülle des be- und entstehenden Wissens zu bestimmen. Abhilfe versuchen hier EbM-orientierte Organisationen, die mittels systematischer Evidenzrecherche und -bewertung zu relevanten, oft fachspezifischen Fragen Lösungen suchen, um so die Zugänglichkeit der Ergebnisse aus der klinischen Forschung in den praktischen Alltag transparenter und einfacher zu machen.
Statt wie im klassischen Ansatz der EbM Rückgriff auf die Originalartikel (die Primärliteratur) zu nehmen, werden hier vom Arzt Sekundärliteratur und systematische Übersichtsarbeiten herangezogen, bei denen die Wertung nach EbM-Kriterien bereits getroffen wurde. Ziel ist hier die Synthese aller relevanten Artikel aus der Primärliteratur, damit die Suche für den praktischen Alltag möglichst zeitsparend und spezifisch erfolgen kann. Diese Übersichtsarbeiten bilden auch die Basis für sogenannte Health Technology Assessments (HTA, zu Deutsch: Technikfolgenabschätzung in der Medizin) und für evidenzbasierte Leitlinien. Eine der bedeutendsten Organisationen zur Erstellung solcher systematischen Übersichtsarbeiten ist die Cochrane Collaboration.
EbM ist eine wissenschaftliche Methode, um die Qualität der veröffentlichten medizinischen Daten zu bewerten und damit auch zu verbessern. Die EbM beschäftigt sich nicht selbst mit der Durchführung von klinischen Studien, sondern mit der systematischen Nutzung ihrer Ergebnisse. Um von der Evidenz zur Empfehlung zu gelangen, wurden – EbM-Kriterien folgend – unterschiedliche Klassifikationssysteme erarbeitet. Dabei wird die externe Evidenz nach Validitätskriterien in Evidenzklassen hierarchisch geordnet, die neben der Qualität der Einzelstudien die Gesamtheit der Evidenz zu einer Frage umfassen. Andere Klassifikationssysteme erweiterten die Evidenzhierarchie auf die Erfordernisse unterschiedlicher Fragestellungen, die Berücksichtigung von Schwächen in der Ausführung einzelner Studien und Inkonsistenzen zwischen mehreren Studien, beispielsweise das Klassifikationssystem des Centre for Evidence-based Medicine in Oxford.Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence Zur Beurteilung der Qualität von klinischen Studien können Qualitätsmessinstrumente wie etwa die Jadad-Skala verwendet werden. Sie prüfen die formale Qualität der Durchführung einer Studie, nicht die Ergebnisse selber – allerdings lassen sich aus der Studienqualität Rückschlüsse auf die Qualität der Ergebnisse ziehen.R. Kuhlen, R. Rossaint: Evidenzbasierte Medizin in Anästhesie und Intensivmedizin. Springer Verlag, 2005, ISBN 3-540-20042-8.
Die Einteilung in Klassifikationssysteme ist wichtig, um den Nutzen und die Risiken von Behandlungen angemessen beurteilen zu können (inklusive Nutzen und Risiken der Nicht-Behandlung).A. S. Elstein: On the origins and development of evidence-based medicine and medical decision making. In: Inflammation research: official journal of the European Histamine Research Society … [et al.]. Band 53 Suppl 2, August 2004, S. S184–S189, . doi:10.1007/s00011-004-0357-2. PMID 15338074. Neben der Beurteilung und Einteilung von abgeschlossenen klinischen Studien können EbM-Prinzipien auch im Voraus, d. h. während des Entwurfs von klinischen Studien, hilfreich sein. Gut geplante und hochwertig durchgeführte, randomisierte kontrollierte, doppelblinde klinische Studien, die genügend hohe Patientenzahlen aufweisen, erfüllen die Voraussetzungen, um später nach EbM-Kriterien vorteilhaft eingeteilt zu werden. Eine solche Planung beugt einer unwirtschaftlichen Verwendung von Geld und Ressourcen vor.P. K. Coyle: Evidence-based medicine and clinical trials. In: Neurology. Band 68, Nummer 24, Suppl 4, Juni 2007, S. S3–S7, . doi:10.1212/01.wnl.0000277702.74115.9b. PMID 17562847. (Review).
Um die unterschiedlichen Klassifikationssysteme zu vereinheitlichen und zusätzliche Aspekte wie Relevanz und Durchführbarkeit mit zu berücksichtigen, etabliert eine internationale Arbeitsgruppe, die „GRADE Working Group“, seit dem Jahr 2000 ein neues System. Das GRADE-System (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) zur Bewertung der Evidenz und Formulierung von Empfehlungen hat international an Bedeutung gewonnen und wird von der WHO, der Cochrane Collaboration und vielen Leitlinienorganisationen unterstützt.G. H. Guyatt, A. D. Oxman, R. Kunz, Y. Falck-Ytter, G. E. Vist, A. Liberati, H. J. Schünemann; GRADE Working Group: Going from evidence to recommendations. In: BMJ. 336(7652), 2008, S. 1049–1051. PMID 18467413
Geschichte Seit der Antike ist die Suche nach einer bestmöglichen Therapie belegt.Erna Lesky: Cabanis und die Gewissheit der Heilkunde. In: Gesnerus. Band 11, Heft 3/4, 1954, S. 152–155 (Digitalisat). Die Idee der evidenzbasierten Medizin lässt sich auf das in der zweiten Hälfte des im 18. Jahrhundert von britischen Ärzten entwickelte Konzept der zurückführen.William Black: . London 1789. Erstmals findet sich die Bezeichnung in dem 1793 publizierten Artikel des schottischen Arztes George Fordyce.Zitiert bei U. Tröhler: . Royal College of Physicians of Edinburgh, Edinburgh.
In Großbritannien wurde eine der ersten kontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Schon 1753 veröffentlichte James Lind die Ergebnisse seines Versuchs, Skorbut mit Orangen und Zitronen zu behandeln. Im deutschsprachigen Bereich kommt dem in Wien tätigen ungarischen Arzt Ignaz Semmelweis (1818–1865) die Erstautorschaft für die Einführung der „systematischen klinischen Beobachtung“ in die medizinische Forschung zu (1848).