Als Cholesteatom (Synonym: Perlgeschwulst, Zwiebelgeschwulst, Otitis media epitympanalis) des Ohres bezeichnet man eine Einwucherung von mehrschichtig verhornendem Plattenepithel in das Mittelohr mit nachfolgender chronisch-eitriger Entzündung des Mittelohrs von Säugetieren. Die chronische Mittelohrentzündung beim Cholesteatom wird als chronische Knocheneiterung bezeichnet. Das Cholesteatom ist eine progrediente, destruierend-entzündliche Läsion. Das Cholesteatom zeigt aus pathologischer Sicht folgende Charakteristiken: Migration, gesteigerte Zellproliferation, Invasivität, gestörte Zelldifferenzierung, Progredienz und Neigung zu Rezidiven nach operativer Intervention.
Beim gesunden Ohr sind das verhornende Plattenepithel des äußeren Gehörgangs und das Schleimhautepithel des Mittelohrs durch das Trommelfell vollständig voneinander getrennt.Rudolf Probst, Gerhard Grevers, Heinrich Ivo: Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Georg Thieme, Stuttgart / New York 2000, ISBN 3-13-119031-0, S. 243. Wird diese Barriere aufgehoben, können Plattenepithelzellen in die Paukenhöhle einwachsen. Dadurch kommt es zu einer Ausbreitung von verhornendem Plattenepithel in die Mittelohrräume.
Cholesteatome können auch außerhalb des Ohres in der Schädelhöhle oder Schädelwand entstehen.
Medizingeschichte Joseph-Guichard Du Verney berichtete 1683 über eine fettige Masse im Schläfenbein und nannte diese „Stéatome“.Joseph-Guichard Du Verney: Traité de l’organe de l’ouïe, contenant la structure, les usages et les maladies de toutes les parties de l’oreille. Jean Cruveilhier nannte im Jahr 1829 die Raumforderung im Felsenbein beschreibend tumeur perlée wegen der makroskopisch perlförmigen Erscheinung.Jean Cruveillhier: Anatomie pathologique du corps humain, ou descriptions, avec figures lithographées et coloriées, des diverses altérations morbides dont le corps humain est susceptible. Baillière, Paris 1829. Der bis heute gebräuchliche medizinische Terminus des „Cholesteatoms“Johannes Müller: Ueber den feinern Bau und die Formen der krankhaften Geschwülste. G. Reimer, Berlin 1838. geht auf den deutschen Physiologen und vergleichenden Anatomen Johannes Müller zurück, der es zu den gutartigen Fettgewebsgeschwülsten rechnete.
Joseph Toynbee beschrieb im Jahr 1850The London Medical Gazette, November 1850 und Medico-Chirurgical Transactions, Vol. 45, VII. Series. unter dem Namen molluscous tumor und später auch sebeaceous tumor Neubildungen im Ohr, die Toynbee aber als primäre Balggeschwülste (durch einen Balg begrenzte Geschwülste aus Epidermisschuppen) des Gehörgangs ansah, die aber eher einem Cholesteatom ähnelten. Er wiederum sah ihren Ursprung in den Talgdrüsen.Hermann Schwartze: Historische Notiz über Cholesteatom des Schläfenbeins. Archiv für Ohrenheilkunde, 5. Dezember 1901, Band 54, Ausgabe 1–2, S. 141.
Im Rahmen der Operationen bei chronischen Eiterungen des Warzenfortsatzes war es Ernst von Bergmann, der im Jahr 1899 eine Fortnahme der hinteren Gehörgangswand forderte. Er nannte diesen operativen Schritt „Radikaloperation des Ohres“.Karl-Heinz Vosteen: Die Entwicklung der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde im 19. Jahrhundert. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V., Bonn.
Pathogenese Physiologischerweise wird die Paukenhöhle mit einem einschichtigen Epithel aus kubischen (isoprismatischem) bis platten Epithelzellen ausgekleidet. Dringen in dieses Gewebesystem verhornende Plattenepithelien ein, kommt es also zu einer Proliferation von Keratinozyten des Plattenepithels oder entwickeln sich diese aus embryonalen Mesenchymresten, beginnen sich diese mit einem veränderten Wachstumsverhalten zu vermehren. Es entsteht eine zwiebelschalenartige Perle aus verhornenden Plattenepithelzellen, welche die Cholesteatommatrix bilden, die Destruktion des umgebenden Gewebes ist die Folge.H. Sudhoff, J. Bujia, A. Fisseler-Eckhoff, H. Hildmann: Funktionelle Charakterisierung von Mittelohrschleimhautresten im Cholesteatom. Verhandlungsbericht 1994 der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie Volume 1994 / 2, 1994, S. 126–127.
Hierbei sind die histologisch verschiedenen Trommelfellabschnitte mit zu berücksichtigen. Die kleine Pars flaccida oder auch Shrapnell’sche Membran besteht aus nur zwei Schichten; zum äußeren Gehörgang hin findet sich ein mehrschichtiges Plattenepithel, Stratum cutaneum, während zur Paukenhöhle hin ein einschichtiges Plattenepithel, Stratum mucosum ausgebildet ist. Zwischen den beiden unterschiedlichen Zellschichten liegt nur die Basallamina. Anders bei der größeren Pars tensa: Hier sind ebenfalls die beiden Zellschichten und die Basallamina ausgebildet, aber zusätzlich lassen sich noch zwei bindegewebige Faserschichten, Stratum fibrosum oder Lamina propria, unterscheiden. Eine dieser Faserschichten hat einen radiären Verlauf, Stratum radiatum, und die andere ist zirkulär angeordnet, Stratum circulare.
Der histologisch unterschiedliche Aufbau führt im Sinne einer Prädilektionsstelle zu einem begünstigten Auftreten etwa eines primären Cholesteatoms im Bereich der Pars flaccida, denn chronische Tubenbelüftungsstörungen können zu einer Retraktionstasche in der Pars flaccida führen. In einer solchen Retraktionstasche kommt es zu Epithelabschilferungen, die sich in der Folge in der Paukenhöhle ansammeln und über die Zeit und durch veränderte zelluläre Faktoren dann ein Cholesteatom ausbilden.
Hinweise auf die im Vergleich zu der normalen Plattenepithelschicht des Trommelfells veränderten Bedingungen sind die nachweisbaren hohen Konzentrationen an Wachstumsfaktoren Epidermal Growth Factor Receptor, (EGFR), Transforming growth factor, TGF-α, Interleukin-1, Il-1 in der Cholesteatommatrix, die allesamt eine stärkere Wachstumsaktivität der Keratinozyten anzeigen.Günter Klöppel, Antonio Cardesa, Wolfgang Remmele, Hans H. Kreipe, Thomas Mentzel, Pierre Rudolph, Pieter Slootweg: Pathologie. Band 7, Springer, 2008, ISBN 3-540-72884-8, S. 294. Ferner spielen das Plasminogen–Aktivator–Systems, PAS und das Matrix-Metalloproteinasen–System eine wichtige Rolle.Ralph Litschel: . Dissertation, Ruhr-Universität Bochum, 2002, S. 8 f. Gewebsproliferation setzt Stoffaustausch voraus und dieser wiederum eine Angiogenese. Obwohl solch eine Gefäßneubildung u. a. auch die Voraussetzung für physiologisches Wachstum im Organismus darstellt, spielt sie aber auch bei der Wundheilung nach Gewebeschäden eine wichtige Rolle. Das Plattenepithel der Cholesteatommatrix kann keine Gefäßneubildung anregen, aber die umgebende Perimatrix und ihre Zellbestandteile sind mesenchymalen Ursprungs und daher zu einer Induktion der Angioneogenese befähigt.
180px|mini|Großes Attikcholesteatom (Pfeil), linkes Ohr 180px|mini|Sinus-tympanicus-Cholesteatom, linkes Ohr 180px|mini|Gehörgangspolyp aus Granulationsgewebe bei Cholesteatom mini|Cholesteatom: Plattenepithel mit Hornlamellen und rechtsseitig anliegend die Perimatrix. Histologie. HE-Färbung. mini|Cholesteatom: Ausgeprägte chronische Entzündungsreaktion. Histologie. HE-Färbung. mini|Cholesteatom: Granulationsgewebspolyp. Histologie. HE-Färbung. Von der Cholesteatommatrix muss also die Cholesteatomperimatrix unterschieden werden, diese entsteht aus dem subepithelialen Bindegewebe. Somit lassen sich am Cholesteatom, aus pathohistologischer Sicht, zwei wesentliche Schichten darstellen.
Die Cholesteatommatrix ist die oberflächlich gelegene Epithelschicht mit verhornenden Plattenepithelzellen und Zelldetritus. Sie gleicht dem Trommelfellepithel und dem Gehörgangsepithel, jedoch ohne dessen Anhangsgebilde.
Hingegen stellt die Perimatrix das darunter liegende Bindegewebe dar, sie ist für den Stoffaustausch des Epithels zuständig und entzündlich aktiviert. Die Perimatrix, also das entzündungsaktivierte Bindegewebe, besteht histomorphologisch aus folgenden Zellen: Fibroblasten, Makrophagen, Lymphozyten, Mastozyten, Granulozyten, Endothelien und die im Knochen aktivierten Osteoklasten.Michael Sand: . Dissertation, Ruhr-Universität Bochum, 2003.
Je nach Entzündungsaktivität ist ihre Dicke und Ausdehnung verschieden. Bei hoher inflammatorischer Aktivität kann die zwischen Matrix und Perimatrix gelegene Basalmembran stellenweise unterbrochen sein.E. Steinbach, A. Pusalkar, H. Heumann: Cholesteatoma pathology and treatment. Adv Otorhinolaryngol (1988) 39, S. 94–106. Diese begleitende Entzündungsreaktion führt über die Wirkung verschiedener Zytokine zu einer inflammatorisch bedingten Aktivierung und Chemotaxis der Osteoklasten in dem das Cholesteatom umgebenden Knochen.Jörg Ebmeyer: . Dissertation, Ruhr-Universität Bochum, 2002. Diese Entzündung kann auf die knöchernen Anteile von Mittelohr und Innenohr übergreifen, die dadurch sukzessive zerstört werden.E. Kastenbauer, V. Schilling, J. Bujia: Aktuelles zur Ätiologie und Pathogenese des Cholesteatoms – ein Überblick. Laryngo-Rhino-Otol 1994, 73(1), S. 2–6, doi:10.1055/s-2007-997071.
Vermutlich durch den ferner gestörten Sekretabfluss und eine bakteriellen Superinfektion – häufig mit Pseudomonas aeruginosa – führt das eingewachsene Epithel zu einer Steigerung des Entzündungsprozesses.
mini|Schema eines unauffälligen otoskopischen Befundes. Rechtes Trommelfell in der Ansicht von lateral. Hellgrau Pars flaccida des Trommelfells und Manubrium des Hammers (Malleus), dunkelgrau Pars tensa des Trommelfells mit Lichtreflex, (hier cone of light), rosa Trommelfellrand, Anulus fibrocartilagineus
Das Cholesteatom besteht im Querschnitt aus schneeweißen, zwiebelschalenartig übereinandergelagerten abgestorbenen Epithelschichten. Umhüllt sind diese von verhornendem Epithel (Matrix), das die Epithelschichten produziert, und einer (meist) entzündlich veränderten Schleimhautschicht (Perimatrix), die für die Knochenzerstörung verantwortlich ist. Hinzu kommen entzündliche und regressive Veränderungen.Holger Sudhoff, H. Hildmann: Gegenwärtige Theorien zur Cholesteatomentstehung. Springer, HNO 2003 51, S. 71–83, doi:10.1007/s00106-002-0770-1.
Geht man von einem entzündlichen Prozess aus, kann man den Formenkreis einer Otitis media chronica, also einer chronischen Mittelohrentzündung, einteilen in eine: Chronische Schleimhauteiterung, auch chronische mesotympanale Otitis, was bedeutet, dass es zumeist durch die Eustachi-Tuben zu einer Entzündung im Mittelohr kommt. Charakteristisch für diese Erkrankung ist der zentrale Defekt im Trommelfell. Der Trommelfellrand, Anulus fibrosus ist dabei überall erhalten. Chronische Knocheneiterung, auch chronische epitympanale Otitis media; hier handelt es sich um eine Form des Cholesteatoms. Beim Blick mit dem Otoskop auf das Trommelfell findet man dort, am Rande typischerweise einen Defekt, ferner sieht man weißliche Granulationen oder auch rote Pseudopolypen im Defekt.Florian C. Uecker: Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde in Frage und Antwort. Urban & Fischer, München 2006, ISBN 978-3-437-41023-9, S. 28–29.
Insgesamt werden für das erworbene Cholesteatom (also alle nicht-kongenitalen Formen) im Wesentlichen vier Theorien zu seiner Entstehung diskutiert: die Immigrations-Theorie; ein Trommelfelldefekt lässt randständige Keratinozyten des mehrschichtigen Plattenepithels, Stratum corneum in die Paukenhöhle einwachsen und induziert hierdurch eine entzündliche Reaktion. Dieses inflammatorische Milieu schafft für das Plattenepithel einen Wachstumsreiz. die Metaplasie-Theorie; durch exprimierte Zytokine kommt es im einschichtigen Plattenepithel, Stratum mucosum der Paukenhöhle zu einer Metaplasie des Epithels. die Retraktions- oder Retraktionstaschen-Theorie; in dieser Theorie steht zunächst die mechanische Wirkung eines negativen Drucks oder Unterdrucks in der Paukenhöhle, bedingt durch eine (chronische) Tubenbelüftungsstörung, im Mittelpunkt des Geschehens. Hierdurch wird die Bildung einer Retraktionstasche begünstigt und eine Ansammlung von Keratinozyten bildet dann die Grundlage für das sich bildende Cholesteatom.