Ein Disease-Management-Programm (abgekürzt DMP) ist ein zentral organisiertes Behandlungsprogramm für chronisch kranke Menschen. Es stützt sich auf die Erkenntnisse der evidenzbasierten Medizin. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) werden diese Programme auch als strukturierte Behandlungsprogramme oder Chronikerprogramme bezeichnet. Das Konzept stammt ursprünglich aus den USA.
Disease-Management-Programme existieren im deutschen Gesundheitswesen seit etwa 2002. Sie gelten als Bausteine für andere neuartige Konzepte wie integrierte Versorgung und Fall-Management.
Definition
Es gibt für den Begriff Disease Management keine einheitliche Definition. Exemplarisch sei hier die Definition der Disease Management Association of America (DMAA) in der Übersetzung der Bundesärztekammer Bundesärztekammer, abgerufen am 13. September 2014. wiedergegeben:
„Disease-Management besteht aus einem System koordinierter Gesundheitsversorgungsmaßnahmen und Informationen für Patientenpopulationen mit Krankheitsbildern, bei denen eine aktive Beteiligung der Patienten an der Behandlung zu substanziellen Effekten führen kann. Disease-Management
unterstützt die Arzt-Patientenbeziehung und das Behandlungsschema zielt auf die Prävention von Krankheitsverschlechterungen und Komplikationen durch die Verwendung Evidenz-basierter Behandlungsleitlinien und Patienten-Empowerment-Strategien prüft fortlaufend die klinischen, humanitären und ökonomischen Behandlungsergebnisse mit dem Ziel, die Gesundheitslage zu verbessern“
Ziele Etwa zwanzig Prozent der Bundesbürger leiden an chronischen Erkrankungen mit einer Krankheitsdauer von mehr als vier Wochen und brauchen eine kontinuierliche ärztliche Behandlung, die Überwachung und medikamentöse Therapie umfasst. Die Organisation des deutschen Gesundheitswesens ist aber primär auf die Therapie von akuten Krankheiten ausgerichtet, so dass ein chronisch kranker Patient mehrere Anlaufstellen für verschiedene Aspekte seiner Krankheit haben kann. Der erste Ansprechpartner ist normalerweise der Hausarzt, der in der Regel auch die Langzeitbetreuung übernimmt. Sind Spezialkenntnisse oder spezielle Geräte erforderlich, wird der Patient zu einem Facharzt oder sogar zu mehreren Fachärzten überwiesen oder in ein Krankenhaus eingewiesen. Patienten können aber einen Facharzt auch direkt konsultieren oder sich in Notfällen im Krankenhaus behandeln lassen. Dort wird dann zwar der Akutfall therapiert, es findet aber keine präventive Langzeitbetreuung statt. Auch können die Patienten den Hausarzt oder die Fachärzte beliebig oft wechseln und verschiedene Krankenhäuser aufsuchen. Mitunter stockt der Informationsfluss zwischen den Behandlern, so dass es an der Koordination der Behandlung mangelt. Durch diese unsystematische, punktuelle Behandlung besteht die Gefahr einer Unter-, Über- oder gar Fehlversorgung des Patienten. Diese Entwicklung soll durch Disease-Management-Programme korrigiert werden, indem eine langfristige, präventive Begleitung des Chronikers erfolgt.
Mit Hilfe von Disease-Management-Programmen sollen Patienten, die unter chronischen Krankheiten leiden, durch eine gut abgestimmte, kontinuierliche Betreuung und Behandlung vor Folgeerkrankungen bewahrt werden; Haus- und Fachärzte sowie Krankenhäuser, Apotheken und Reha-Einrichtungen koordiniert zusammenarbeiten; die Therapieschritte nach wissenschaftlich gesichertem medizinischen Wissensstand aufeinander abgestimmt sein; mittel- bis langfristig die Leistungsausgaben der Krankenkasse gesenkt werden.
Indikationen des Disease-Management-Programme sind insbesondere so genannte Zivilisationskrankheiten – beispielsweise Koronare Herzkrankheit, Asthma, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Diabetes mellitus Typ II. Diese Krankheiten treten aufgrund der modernen Lebensumstände – schlechte Ernährung, Bewegungsarmut, Stress, Umweltgifte – häufig auf und verursachen einen wesentlichen Anteil der medizinischen Versorgungskosten. Allein der Anteil der Diabetiker an der Erwachsenenbevölkerung in Deutschland und Europa wird auf 7 % bis 8 % geschätzt. Entsprechend zielen die begleitenden Maßnahmen der Disease-Management-Programme auf Verhaltensänderungen bei den Patienten ab – gesündere Ernährung, mehr Bewegung, Raucherentwöhnung etc.
Disease Management kann auch bei anderen, nicht zivilisationsbedingten chronischen Krankheiten eingesetzt werden. In Deutschland gibt es zurzeit (2019) Programme für Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ I, Diabetes mellitus Typ II, Asthma, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) sowie Koronare Herzkrankheit (KHK) mit einem Modul Chronische Herzinsuffizienz.
Instrumente Disease-Management-Programme stellen keinen Ersatz für die Therapie durch einen Arzt dar, sondern sind als unterstützende und koordinierende Maßnahme vorgesehen. In erster Linie haben sie informativen Charakter, d. h., der Patient wird über seine Krankheit, deren Symptome und Bedeutung, Behandlungsmöglichkeiten, Medikamente und Spezialärzte umfassend aufgeklärt. Dazu werden fast alle Möglichkeiten der modernen Kommunikation verwendet: Informationsbroschüren; Telefonische Beratungsgespräche; Erinnerungen (z. B. an notwendige Arztbesuche) per Telefon, Brief, E-Mail oder SMS; Beratung und Betreuung der Arzneimitteltherapie in der Apotheke vor Ort; Statistische Auswertungen über den Gesundheitszustand; Schulungen; Unterstützung durch telemedizinische Geräte.
Varianten Im deutschen Gesundheitswesen werden zwei Spielarten von DMP unterschieden: Disease-Management-Programme nach RSAV (DMP nach RSAV bzw. RSA-DMP); Freie Disease-Management-Programme.
DMP nach RSAV/DMP-Richtlinie Die Disease-Management-Programme nach RSAV (Risikostrukturausgleich-Verordnung) wurden mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10. Dezember 2001 eingeführt. Dies entsprach einem Vorschlag aus einem Gutachten von Karl Lauterbach und Eberhard Wille für die Verbände der Gesetzlichen Krankenversicherung.Karl Lauterbach, Eberhard Wille: Modell eines fairen Kassenwettbewerbs. Sofortprogramm „Wechslerkomponente und solidarische Rückversicherung“ unter Berücksichtigung der Morbidität. Abschlussbericht. Gutachten im Auftrag des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen e. V. (VdAK), des Arbeiter-Ersatzkassen-Verbandes e. V. (AEV), des AOK-Bundesverbandes (AOK-BV) und des IKK-Bundesverbandes (IKK-BV). Köln und Mannheim 2001. Sie sind den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) vorbehalten, da die Anzahl der am DMP teilnehmenden Patienten sich auf die Berechnung des Risikostrukturausgleichs auswirkte. Für eingeschriebene (d. h. teilnehmende) Versicherte wurden von 2003 bis 2008 neben den übrigen Versicherten eigene Profile gebildet, auf deren Basis ein gesonderter Ausgleich unter Berücksichtigung von durchschnittlichen Leistungsausgaben dieser Versichertengruppe stattfindet. Dies führte dazu, dass die Krankenkassen für solche eingeschriebenen Versicherten die Durchschnittsausgaben dieser Versichertengruppen aus dem RSA zugerechnet bekamen und nicht nur die wesentlich geringeren Zuweisungen, die sich aufgrund von Alter und Geschlecht ergaben. Seit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) zum 1. Januar 2012 ist der G-BA beauftragt, zu den DMP eigene Richtlinien zu erlassen.
Die Indikationen, für die DMP nach RSAV durchgeführt werden können, werden vom Gesetzgeber festgelegt. Im Einzelnen sind dies zurzeit: Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ II, Koronare Herzkrankheit (KHK) inkl. Modul zu chronischer Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus Typ I, Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen (COPD), Asthma bronchiale, Osteoporose.
Weitere Indikationen (wie chronischer Rückenschmerz, rheumatoide Arthritis, Depressionen, Herzinsuffizienz, Adipositas) sind in Vorbereitung; ob sie tatsächlich umgesetzt werden, ist allerdings noch nicht klar.
Möchte eine gesetzliche Krankenversicherung ein DMP nach RSAV durchführen, so entwickelt sie zunächst ein Programmkonzept und schließt dazu Verträge mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV), Ärztenetzen, Krankenhäusern oder einzelnen Ärzten zu dessen Durchführung ab. Da es in Deutschland derzeit 17 KV-Bereiche gibt, muss eine bundesweit operierende Kasse somit mindestens 17 Verträge abschließen, um eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten. Diese Verträge werden dann beim Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zur Prüfung eingereicht. Entsprechen die Verträge den gesetzlichen Anforderungen, werden sie vom BAS akkreditiert, d. h., die Berücksichtigung im Risikostrukturausgleich wird genehmigt.
Um die Qualität der Behandlungsprogramme sicherzustellen und die Versorgungsziele für einen Patienten festzulegen, ist im Laufe des Programms von Arzt und Versicherten regelmäßig gemeinsam ein Dokumentationsbogen auszufüllen. Dieser Dokumentationsbogen enthält einen Datensatz mit wichtigen Parametern, die zur Evaluation des Programms dienen. Auf dem Dokumentationsbogen werden – abhängig von der Indikation – folgende Werte festgehalten: Wichtige Laborparameter bzw. deren Veränderung; Untersuchungen; Begleit- und Folgeerkrankungen; Relevante Medikamente; Empfohlene und durchgeführte Schulungen; Administrative Daten (behandelnder Arzt, Erstellungsdatum etc.).
Anhand dieser Dokumentationsbögen kann die Krankenkasse den Verlauf des Programms unterstützen und die Wirkung kann ausgewertet werden.
Teilnahme der Versicherten Die Teilnahme eines Patienten ist freiwillig, wird jedoch häufig mit Bonusmaßnahmen unterstützt. Möchte ein Patient an einem DMP teilnehmen, so muss er sich zunächst einen am Programm teilnehmenden Arzt auswählen. Der Arzt erklärt dabei seine Teilnahme gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung, die ihm nach Prüfung der Strukturvoraussetzungen die Teilnahme bestätigt. Zusammen mit dem Arzt füllt der Patient dann eine Teilnahmeerklärung und die Erstdokumentation (elektronisch) aus. Die ausgefüllten Unterlagen werden in Papierform und elektronisch (per Datenträger oder Datenfernübertragung) an eine Datenstelle weitergeleitet. Die Datenstelle muss den Datensatz anhand definierter Kriterien auf Plausibilität, Vollständigkeit und fristgerechte Übermittlung überprüfen. Soweit Daten zu ergänzen oder zu korrigieren sind, fordert sie diese beim Arzt nach.
Die erhobenen Daten werden mit pseudonymisierten Versichertendaten zur Gemeinsamen Einrichtung der das DMP durchführenden Krankenkassen und der KV übermittelt. Die Daten werden auch vollständig an die Krankenkasse weitergegeben. Dabei ist von der Krankenkasse sicherzustellen, dass nicht jeder Mitarbeiter Zugriff auf die Daten der Dokumentationen erhält. Die Dokumentationen stehen unter einem besonderen Datenschutz und dürfen nur für die Zwecke des DMP eingesehen und verarbeitet werden.
Qualitätssicherung Bestandteil der DMP-Verträge sind Ziele, die mit den Disease-Management-Programmen erreicht werden sollen, sowie konkrete Auslösealgorithmen auf Basis der auf den Dokumentationsbögen dokumentierten Parameter. Dabei wird festgelegt, ob der Arzt durch die gemeinsame Einrichtung der Krankenkassen und KV oder der Versicherte von seiner Krankenkasse Informationen erhalten soll. Dies bedeutet z. B., dass für am DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmende Versicherte, die nicht jährlich zur Untersuchung ihrer Augen eine Überweisung zum Augenarzt bekommen haben, von der Krankenkasse über die Wichtigkeit dieser Untersuchung informiert werden sollen.
„Reminding“ Unter „Reminding“ werden Erinnerungssysteme sowohl für den Arzt als auch für den Patienten verstanden. Der Arzt wird auf noch im Quartal zu erstellende Dokumentationen hingewiesen. Die Krankenkassen informieren ihre Versicherten bei fehlenden Dokumentationen, nicht wahrgenommenen Schulungen oder anderen diagnose-spezifischen Anlässen.
Beendigung der Teilnahme