mini|Normaler Fundus eines rechten Auges mini|Fundusbefund bei Morbus Coats des rechten Auges Beim Morbus Coats (Syn. Retinitis exsudativa und retinale Teleangiektasien)F. Grehn: Augenheilkunde. Verlag Springer, 2008, ISBN 3-540-75264-1, S. 228, . handelt es sich um eine seltene angeborene Augenerkrankung der Netzhautgefäße, die meistens nur einseitig auftritt und zur Verschlechterung der Sehfähigkeit, nicht selten bis zur Erblindung führt. Die Blutgefäße sind dabei erweitert und undicht, sodass Blut und lipidhaltige flüssige Absonderungen (Exsudate) in und unter die Netzhaut und ihre tieferen Schichten eindringen können. Dadurch entsteht ein Netzhautödem, welches sich von außen betrachtet durch eine weißlich-graue Pupillenfärbung (Leukokorie) bemerkbar macht. Unbehandelt kommt es infolge des Exsudats zu einer fortschreitenden entzündlichen Netzhautablösung und irreversiblen Schäden.
Bisher ist der Grund für die ursächlichen Gefäßveränderungen nicht bekannt. Der Morbus Coats tritt überwiegend bei Jungen und jungen Männern auf.T. Axenfeld, H. Pau: Lehrbuch und Atlas der Augenheilkunde. Unter Mitarbeit von R. Sachsenweger u. a., Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1980, ISBN 3-437-00255-4, S. 394. Die Behandlung besteht in der Verödung der Gefäße durch Kältebehandlung (Kryotherapie) oder in einer Abriegelung der retinalen Ablösungsgrenzen mittels Lasertherapie, was eine vollständige Erblindung in vielen Fällen verhindern oder zumindest deutlich hinauszögern kann. In Ausnahmefällen kann auch die Entfernung des betroffenen Auges notwendig werden.
Verbreitung Der Morbus Coats ist eine seltene angeborene Augenkrankheit mit sichtbaren Erweiterungen und Veränderungen (Teleangiektasien) der Netzhautgefäße. Auf 100.000 Personen kommen etwa 1–9 Erkrankungsfälle. Sie treten in 90 % der Fälle einseitig auf und meist bei Jungen und jungen Männern im ersten oder zweiten Lebensjahrzehnt. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen sechs und acht Jahren, die Krankheit kann aber grundsätzlich alle Personen im Alter zwischen einemJ. A. Shields, C. L. Shields, S. G. Honavar, H. Demirci: Clinical variations and complications of Coats disease in 150 cases. The 2000 Sanford Gifford Memorial Lecture. In: American journal of ophthalmology Band 131, Nummer 5, Mai 2001, S. 561–571, , PMID 11336930. Monat und 79 JahrenL. M. Smithen, G. C. Brown, A. J. Brucker, L. A. Yannuzzi, C. M. Klais, R. F. Spaide: Coats’ disease diagnosed in adulthood. In: Ophthalmology. Band 112, Nummer 6, Juni 2005, S. 1072–1078, , doi:10.1016/j.ophtha.2004.12.038, PMID 15882905. befallen.D. P. Edward, M. F. Mafee, E. Garcia-Valenzuela, R. A. Weiss: Coats’ disease and persistent hyperplastic primary vitreous. Role of MR imaging and CT. In: Radiologic clinics of North America. Band 36, Nummer 6, November 1998, x, S. 1119–31, , PMID 9884692 (Review).A. C. Woods, J. R. Duke: Coats’s disease. I. Review of the literature, diagnostic criteria, clinical findings, and plasma lipid studies. In: The British journal of ophthalmology. Band 47, Juli 1963, S. 385–412, , PMID 14189710, .H. Heimann u. a.: Atlas of fundus angiography. Georg Thieme Verlag, 2006, ISBN 3-13-136491-2, S. 100ff, . Dabei ist die Häufigkeit zu etwa 69 % auf männliche und zu 31 % auf weibliche Personen verteilt.
Ursache und Entstehung Ursächlich ist ein Endotheldefekt der retinalen Blutgefäße, bei dem es zu Aussackungen und Aneurysmen dieser Gefäße kommt. Als Folge treten sowohl Untergänge der Kapillaren als auch eine Störung der Blut-Retina-Schranke auf, wodurch große Mengen Flüssigkeit (Exsudat) in die Netzhaut austreten können. Dort lagern sich auf diese Weise im Blut befindliche lipidbeladene Makrophagen und Cholesterinkristalle ab. Mit der Zeit häufen sich diese Substanzen und führen erst zur Verdickung der Netzhaut und dann letztlich zu deren – durch das Exsudat bedingten – Ablösung, mit welcher ein zunehmender Verlust der Sehkraft einhergeht.M. M. Chang, I. W. McLean, J. C. Merritt: Coats’ disease. A study of 62 histologically confirmed cases. In: Journal of pediatric ophthalmology and strabismus. Band 21, Nummer 5, 1984 Sep–Oct, S. 163–168, , PMID 6502405.
Der Grund für den ursächlichen Defekt der Netzhautgefäße ist bislang unbekannt. Bei einigen Betroffenen fanden sich erhöhte Konzentrationen eines speziellen Signalmoleküls, des Vascular Endothelial Growth Factors (VEGF).Y. G. He, H. Wang, B. Zhao, J. Lee, D. Bahl, J. McCluskey: Elevated vascular endothelial growth factor level in Coats’ disease and possible therapeutic role of bevacizumab. In: Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology Band 248, Nummer 10, Oktober 2010, S. 1519–1521, , doi:10.1007/s00417-010-1366-1, PMID 20379736.Y. Sun, A. Jain, D. M. Moshfeghi: Elevated vascular endothelial growth factor levels in Coats disease: rapid response to pegaptanib sodium. In: Graefe’s archive for clinical and experimental ophthalmology. Band 245, Nummer 9, September 2007, S. 1387–1388, , doi:10.1007/s00417-007-0559-8, PMID 17342503. Einzelfallbeschreibungen (Kasuistiken) über das Auftreten der Erkrankung zusammen mit unterschiedlichen anderen genetischen Defekten werden jedoch als Hinweis auf eine genetische Mitbeteiligung betrachtet.H. Heimann, u. a.: Atlas des Augenhintergrundes. Angiografie, OCT, Autofluoreszenz und Ultraschall. Georg Thieme Verlag, 2009, ISBN 3-13-146351-1, S. 142, . So war in einem Fall das X-Chromosom Genort p11.4 betroffen. Dieser wird auch als NDP-Gen (siehe auch Norrie-Syndrom) bezeichnet, weil er für die Bildung von Norrin zuständig ist. Bei letzterem handelt es sich um ein Protein, von dem angenommen wird, dass es als Wachstumsfaktor Einfluss auch auf die Entwicklung der Netzhautgefäße hat.OMIM Gene map: Xp11.4, NDP to Xp11.3, SLC9A7, hier online0018 Norrie Disease [NDP, CYS96TRP ] dbSNP:rs104894877, hier online Eine Assoziation mit der fazioskapulohumeralen Muskeldystrophie ist ebenfalls beschrieben. Diese Veränderung betrifft das Chromosom 4, Genort q35.The OMIM Gene map: 4q35, FSHMD1A to 5p15.3, IRX2, hier onlineFacioscapulohumeral Muscular Dystrophy 1A; FSHMD1A, ncbi.nlm.nih.gov
Klinische Erscheinungen mini|Typische Leukokorie bei einem Kind
Typische Erstsymptome sind ein sekundäres Schielen (Strabismus) und die weißlich aufleuchtende Pupille (Leukokorie). Im Falle letzterer stellt sich der Reflex des Augenhintergrunds bei mit Blitzlicht gemachten Fotografien nicht wie üblich rot, sondern weißlich-grau dar. Häufig sehen die Patienten auf dem betroffenen Auge verschwommen, wodurch auch ihr räumliches Sehen beeinträchtigt ist. Insbesondere bei Kleinkindern kann der Sehverlust auf einem Auge aber auch völlig unbemerkt bleiben. Der Morbus Coats verläuft in der Regel schmerzlos. Wenn das Exsudat allerdings zu einem Anstieg des Augeninnendruckes führt, kann daraus ein „Grüner Star“ (Glaukom) resultieren. Auch eine unterschiedliche Augenfarbe ist typisch. Der Morbus Coats verläuft in knapp zehn Prozent der Fälle anfänglich völlig asymptomatisch.
Obgleich der Morbus Coats grundsätzlich langfristig zur Erblindung des betroffenen Auges führt, ist sein Verlauf nicht in allen Fällen gleich. Sein Fortschreiten kann spontan zu einem zeitweisen oder auch dauerhaften Stillstand kommen. Es sind einige wenige Fälle beschrieben, in denen sich die Erkrankung sogar zurückbildete. Wenn es jedoch zu einer vollständigen Netzhautablösung kommt, dann ist von einem dauerhaften Verlust der Sehkraft auszugehen. Bei Kindern unter fünf Jahren verläuft das Krankheitsbild in aller Regel wesentlich fulminanter als bei Personen über zehn Jahren.
Die überwiegende Mehrheit der Fälle entwickelt ein ausgeprägtes subretinales Exsudat und eine Ablösung der Netzhaut. Charakteristische Folgen sind dabei Gefäßneubildungen auf der Regenbogenhaut (Rubeosis iridis), Grüner und Grauer Star (Katarakt), sowie Entzündungen der mittleren Augenhaut (Uveitis) und eine Schrumpfung des Augapfels (Phthisis bulbi). Statistisch gesehen ist der untere äußere Bereich der Netzhaut besonders häufig betroffen, was zu einem medialen oberen Quadrantenausfall des Gesichtsfelds führen kann. Die Erblindungsrate ist bei denjenigen Patienten besonders hoch, bei denen sich die subretinale Flüssigkeitsansammlung nach der Behandlung nicht zurückbildet oder die Netzhaut große Zysten oder Teleangiektasien aufweist. Die Entfernung des Auges (Enukleation) wird besonders oft bei Patienten mit Grünem Star oder Rubeosis iridis notwendig. Das Krankheitsbild kann klinisch wie ein Retinoblastom imponieren.C. L. Shields, Y. Uysal, R. Benevides, R. C. Eagle, B. Malloy, J. A. Shields: Retinoblastoma in an eye with features of Coats’ disease. In: Journal of pediatric ophthalmology and strabismus. Band 43, Nummer 5, 2006 Sep–Oct, S. 313–315, , PMID 17022167.
Liegen weitere Auffälligkeiten außerhalb des Auges im Körper vor, spricht man von einem Coats-plus-Syndrom.
Stadieneinteilungen Bislang wurden zwei etwas unterschiedliche Stadieneinteilungen veröffentlicht. Die erste stammt von Gomez Morales (1964) und teilt den Verlauf in fünf Stadien ein. Auf nur eng begrenzte Exsudate (Stadium I) folgen massive intraretinale (II), dann die erste kleinflächige (III) und dann die vollständige Ablösung der Netzhaut (IV). Stadium V steht für Komplikationen wie dem Glaukom.
Eine zweite Einteilung nach Shields u. a. beschreibt ebenfalls fünf zum Teil jedoch unterdifferenzierte Stadien, beginnend mit dem Stadium I, dem bloßen Vorkommen retinaler Teleangiektasien, ohne nachweislich ausgetretenem Exsudat. Stadium II beschreibt dessen Austritt außerhalb (II A) und innerhalb der Fovea centralis (II B). Stadium III beschreibt die Ablösung der Netzhaut, beginnend mit einer teilweisen Ablösung außerhalb (III A 1), bzw. innerhalb der Fovea centralis (III A 2) und der gesamten Netzhaut (III B). Stadium IV bezeichnet die vollständige Ablösung mit komplizierendem Glaukom und Stadium V ein fortgeschrittenes Endstadium der Erkrankung.A. Del Longo: Coats disease. In: Orphanet Encyclopedia, 9, 2004, orpha.net (PDF; englisch)B. Förl, I. Schmack, H. E. Grossniklaus, K. Rohrschneider: Morbus Coats – Wichtige Differenzialdiagnose zum Retinoblastom. In: Der Ophthalmologe. Band 105, Nummer 8, August 2008, S. 761–764, , doi:10.1007/s00347-007-1645-3, PMID 18299842, .
Klinische Untersuchung Klassisches Leitsymptom ist die Leukokorie. Bedingt durch den einseitigen Verlust der Sehkraft und eine daraus resultierende Störung des beidäugigen Sehens (Binokularsehen) kann sich ein sekundäres Schielen entwickeln. Bei der Untersuchung des Augenhintergrundes mittels Ophthalmoskopie ist das Kapillarmuster vergröbert und die Gefäße der Netzhaut stellen sich erweitert (dilatiert) und geschlängelt dar. Dieser Befund ist meist besonders im schläfenseitigen und peripheren Bereich deutlich zu erkennen. Ist die Erkrankung ausgebrochen, finden sich Netzhautablösungen, großflächige, lipidhaltig Exsudate und Blutungen aus den veränderten Gefäßen. Diese Gefäßveränderungen sind – sofern zur Diagnosefindung nötig – mittels Fluoreszenzangiographie besonders deutlich darstellbar.J. A. Shields, C. L. Shields: Review: coats disease. The 2001 LuEsther T. Mertz lecture. In: Retina (Philadelphia, Pa.), Band 22, Nummer 1, Februar 2002, S. 80–91, , PMID 11884883 (Review).
Technische Untersuchungsbefunde mini|Computertomographische Darstellung des Morbus Coats. Dabei zeigt sich eine vollständige exsudative Ablösung der Netzhaut des rechten Auges.