Die Myasthenia gravis (pseudoparalytica) (von griechisch μῦς (mŷs) „Muskel“, ἀσθένεια (asthéneia) „Schwäche“, lateinisch gravis „schwer“, griechisch ψευδής (pseudḗs) „falsch“ und παράλυσις (parálysis) „Lähmung“; Kürzel: MG) gehört zu einer Gruppe von neurologischen Erkrankungen, die durch eine gestörte Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel gekennzeichnet sind, wodurch es zu einer hochgradigen Ermüdbarkeit der Muskulatur kommt, und als Störungen der neuromuskulären Erregungsübertragung oder als myasthene Syndrome zusammengefasst werden. Sie ist eine nichterbliche Autoimmunerkrankung, bei der eine Störung an der motorischen Endplatte der quergestreiften Muskulatur (Skelettmuskulatur) vorliegt, deren Ursache nicht völlig erforscht ist. Das Krankheitsbild der Myasthenia gravis ist gekennzeichnet durch eine belastungsabhängige Muskelschwäche, die die oben genannte Muskulatur häufig asymmetrisch befällt, auch einzelne oder mehrere Muskeln, unabhängig von der Körperhälfte. Zur Hauptsymptomatik gehört ihre wechselnde Ausprägung, beispielsweise kann sie, neben dem Wechsel betroffener Muskeln, oft im Tagesverlauf spontan ohne erkennbaren Grund zunehmen und/oder kann ebenso plötzlich eine Erholung der betroffenen Muskeln in Ruhe wieder eintreten.Wolfgang Köhler, Kapitel Einleitung und Klinik in: Myasthenia Gravis. Uni-Med Verlag AG. Bremen, 2000–2008, ISBN 978-3-8374-1042-6, S. 19 und 26ff.
Die Myasthenia gravis kommt sowohl bei Menschen wie auch bei Tieren, besonders bei Haushunden, vor.
Eine veraltete, heute nicht mehr gebräuchliche Bezeichnung der Erkrankung lautet Erb-Goldflam-Syndrom.
Myasthenia gravis beim Menschen
Häufigkeit Die Myasthenia gravis ist eine relativ seltene Erkrankung. Die Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) liegt bei etwa 100 bis 200 Erkrankungen pro 1 Million Einwohner. Die Krankheit kann sich in jedem Lebensalter manifestieren, sie hat jedoch zwei Manifestationsgipfel. Der erste Gipfel liegt zwischen der zweiten und dritten Lebensdekade mit Bevorzugung des weiblichen Geschlechts, der zweite Gipfel zwischen der sechsten und achten Lebensdekade mit Bevorzugung des männlichen Geschlechts.L. H. Phillips: The epidemiology of myasthenia gravis. In: Semin Neurol. 2004 Mar;24(1), S. 17–20. PMID 15229788 In: Shawn J Bird: Clinical manifestations of myasthenia gravis. UpToDate Version 17.2 (2009). Die Myasthenia gravis kommt bei Frauen häufiger vor (Verhältnis 3:2).Claus Werner Wallesch: Neurologie: Diagnostik und Therapie in Klinik und Praxis. Elsevier, 2005, ISBN 3-437-23390-4, S. 841. In Nordamerika und Europa sind 10 bis 14 % der Patienten jünger als 10 Jahre. Die Krankheitshäufigkeit hat seit Beginn der epidemiologischen Erhebungen um 1950 zu dieser Erkrankung zugenommen; in den 1990er Jahren lag die Krankheitshäufigkeit etwa viermal höher. Diese Zunahme wird auf den zunehmenden Bekanntheitsgrad der Erkrankung, auf bessere diagnostische Verfahren, die Abnahme der Mortalität und Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung zurückgeführt.J. Dörr, F. Zipp: Myasthenia gravis: Aktuelle Aspekte der Pathogenese, Diagnostik und Therapie. In: Nervenheilkunde. 2007; 26, S. 587–595 .
Ursache und Krankheitsentstehung mini|Muskelendplatte
Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, das heißt, der Körper bildet Autoantikörper gegen körpereigene Strukturen. Bei der Myasthenia gravis sind es Antikörper, die gegen Strukturen der postsynaptischen Membran im Bereich der neuromuskulären Endplatte gerichtet sind. Mit großem Abstand am häufigsten, in etwa 85 % der Fälle, sind Acetylcholinrezeptorantikörper nachweisbar, also Antikörper, die gegen den nikotinergen Acetylcholinrezeptor gerichtet sind. Bei 1 bis 10 % der Betroffenen können Antikörper gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) und bei einigen Betroffenen so genannte niedrigaffine Acetylcholinrezeptorantikörper oder Antikörper gegen lipoprotein receptor-related protein (LRP4) nachgewiesen werden. Bei einem Teil der Patienten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit an einer Myasthenia gravis erkrankt sind, gelingt kein Antikörpernachweis (seronegative Myasthenia gravis).N. E. Gilhus: Myasthenia and the neuromuscular junction. In: Current Opinion in Neurology. Band 25, Nummer 5, Oktober 2012, S. 523–529, . doi:10.1097/WCO.0b013e3283572588. PMID 22892950.
Es wird vermutet, dass es neben den genannten Antikörpern noch weitere myasthenierelevante Antikörper geben könnte. Nachgewiesen sind lediglich bestehende Zusammenhänge zu Myasthenie-relevanten Antikörpern und zum Thymus und der kausalen Basis der Erkrankung, der gestörten Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel. Ungeklärt ist auch der Auslöser der schwankenden Symptomatik bei Umwelteinflüssen, Infekten, Entzündungen, seelischen und psychischen Belastungen.
Acetylcholinrezeptorantikörper Die Wechselwirkung zwischen dem Transmitter Acetylcholin und dessen Rezeptor wird durch Acetylcholinrezeptorantikörper verhindert oder erschwert. Deshalb kann der elektrische Impuls (das Aktionspotential) vom Nerven nicht mehr auf den Muskel übertragen werden, der Muskel wird nicht erregt. Darüber hinaus verringert sich die Anzahl der Acetylcholinrezeptoren, da durch die Bindung der Antikörper an den Acetylcholinrezeptoren selbige durch eine Immunaktivität abgebaut werden. Dabei zerfällt die Struktur der subsynaptischen Membran in Bruchstücke. Durch Endozytose entsteht ein Autophagosom. Transportvesikel mit Verdauungsenzymen verschmelzen mit den Autophagosomen. Die Acetylcholinrezeptoren werden durch diese Immunreaktion alle zwei bis drei Tage abgebaut. Die Struktur der motorischen Endplatten wird verändert. Die subsynaptischen Einfaltungen (junctional folds) werden flacher, und der synaptische Spalt wird breiter. Dies hat zur Folge, dass das Acetylcholin bei seiner Ausschüttung aus dem synaptischen Spalt diffundiert oder es von dem Enzym Cholinesterase hydrolysiert wird, bevor es einen Acetylcholinrezeptor besetzen kann.
Bedeutung des Thymus Bei der Myasthenia gravis sind sehr häufig krankhafte Veränderungen des Thymus nachweisbar. Dem Thymus wird eine entscheidende Rolle bei der Entstehung des Autoimmunprozesses zugeschrieben. In bis zu 70 % der Fälle ist eine Thymitis (lymphofollikuläre Hyperplasie) mit aktiven Keimzentren auffällig. Bei 10–15 % der Betroffenen ist ein Thymom nachweisbar. Unter Umständen kann die chirurgische Entfernung des Thymus den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. Eine Operationsindikation sollte in jedem Alter gestellt werden.Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Syndrom, Diagnostik und Therapie. S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), S. 6, Stand September 2014. PDF-Version
Klinische Erscheinungen mini|Der sog. „Schlafzimmerblick“ bei Myasthenia gravis Am Morgen und nach Ruhepausen ist die Leistungsfähigkeit am besten, doch nach wenigen wiederholten Bewegungen sind verschiedene Muskeln oder auch ganze Muskelgruppen erschöpft. Häufig treten die Symptome abends stärker auf. Von den Lähmungen bzw. anfänglich nur Einschränkungen der Beweglichkeit sind besonders kleine Muskeln betroffen, prinzipiell können aber alle quergestreiften (willkürlich bewegbaren) Muskeln betroffen sein.
Muskelgewebe ohne motorische Endplatten, wie der Herzmuskel und die glatte Muskulatur, sind nicht von der Krankheit betroffen. Die Beteiligung letzterer ist allerdings wissenschaftlich bisher nie ausgeschlossen worden. Ein Hinweis auf ihre Beteiligung könnte die Wirksamkeit der Pyridostigmin-basierten Myasthenie-Medikamente auf die Darmtätigkeit sein, da der Darm (bis auf die willkürliche Schließmuskulatur) aus glatter Muskulatur besteht. Ein weiterer Hinweis könnte auch die darmverursachte Obstipation sein, die zu den Symptomen des ebenfalls autoimmun-verursacht vermuteten Lambert-Eaton-Rooke-Syndrom (LEMS) gehört.
In etwa 50 % der Fälle macht sich die Myasthenia gravis zuerst an den Augen, Augenlidern und/oder den äußeren Augenmuskeln bemerkbar: Durch Ermüden der Lidhebermuskeln kommt es zum typischen „Schlafzimmerblick“ (Ptosis), weil die Lider nicht mehr hochgehalten werden können. Die Patienten legen den Kopf zurück, um unter den Lidern hindurchschauen zu können. Typische Frühsymptome sind daher Ptosis sowie Diplopie (Doppelbilder) oder auch eine mangelnde oder unmögliche Schließfähigkeit eines oder beider Augenlider. Als „Signe des cils“ (Zilienzeichen) bezeichnet man in diesem Zusammenhang das Sichtbarbleiben der Wimpern bei schwachem Lidschluss (auch zu beobachten bei peripherer Fazialisparese). Weitere typischerweise früh betroffene Muskelgruppen sind die mimische Muskulatur, die Mund- und Zungenmuskulatur („lachendes“ starres Gesicht, verwaschenes oder unmögliches Sprechen), die Hals- und Nackenmuskulatur (Kopfhalteschwäche), die Kau- und die Rachenmuskulatur (Schluckstörung bis hin zur Unfähigkeit, Speichel abzuschlucken). Bei weiterem Fortschreiten sind in den meisten Fällen die Arme stärker betroffen als die Beine. Ferner kann die Atemmuskulatur so stark beeinträchtigt werden, dass Betroffene nur im Sitzen schlafen können oder in fortgeschrittenem Stadium beatmet werden müssen. Auch die Schluckmuskulatur kann so stark betroffen sein, dass eine unterstützende oder vollständige Versorgung über eine Magensonde indiziert ist.
Gleichgewichts-, degenerative Gedächtnis- oder Sensibilitätsstörungen sind keine Anzeichen einer MG.
Zur Charakteristik der Symptome ist zu sagen, dass sie wechselnd, nicht statisch und starr sind; wechselnd sowohl in Bezug auf Uhrzeit, auslösende Stärke der Belastung und der „Auswahl“ aktuell betroffener Muskeln bzw. Muskelgruppen – z. B. linke Hand rechtes Auge, einmal zusammen, einmal einzeln oder früh oder abends. Die Symptome sind nicht vorhersehbar und meist plötzlich „hereinbrechend“. Manche Muskeln bzw. Muskelgruppen sind lediglich in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt, bei anderen kann wiederum die ganze Kraft fehlen, sie überhaupt zu bewegen. Da diese Wechselhaftigkeit des Verlaufs bei einem einzelnen Betroffenen bzw. im Vergleich von Patient zu Patient so vielfältig ist, kann eigentlich von einer generellen Klinik (Erscheinungsform) nicht gesprochen werden.
Es wird sowohl zwischen Typen und Verlaufsformen unterschieden:
Manifestationstypen Okuläre MG Generalisierte MG MG im Kindesalter (EOMG – Early Onset MG) Alters-MG (LOMG – Late Onset MG)Wolfgang Köhler, ebenda.
Verlaufsformen „Klassische“ AChR-Antikörper-MG MuSK-Antikörper-positive-MG Kv1.4-Antikörper-positive-MG, einem Kaliumkanal-Antikörper MG mit Beteiligung weiterer Antikörper wie z. B. MGT30 oder RyR Seronegative MG, das heißt ohne Antikörperbeteiligung Alters-MG, mit häufigeren Titin-Antikörpern MG im Kindesalter mit häufigeren Fällen nicht nachweisbarer Antikörper Neonatale MG bei Neugeborenen
Erstsymptomatik Über 50 % beginnend mit okulärer Symptomatik (z. B. Lidschwäche und/oder Doppelbilder) Etwa 14 % beginnend mit Schluck- und Sprechstörungen Etwa 8 % beginnend mit Arm- bzw. Beinschwächen (z. B. unklaren Fußheber-Paresen) Sehr seltener Beginn bei der Rumpf- und Wirbelsäulenmuskulatur
Komplikationen Lebensbedrohlich ist in einer Krise das akute Versagen der Atemmuskeln. Bei dieser akuten Verschlechterung der Symptome mit Atemproblemen spricht man von einer „myasthenen Krise“ oder bei Überdosierung von Cholinesterasehemmern wie Pyridostigmin von einer „cholinergenen Krise“. Sehr hilfreich ist hier der Nothilfe-Ausweis, der medizinische Maßnahmen und Ansprechpartner beschreibt (Ausweise werden von der „Deutschen Myasthenie Gesellschaft“ bzw. von betreffenden Pharmaherstellern ausgegeben). Im Falle beider Krisen ist rasche Aufnahme und kompetente Behandlung auf einer Intensivstation gefordert, da die Mortalitätsrate immer noch recht hoch ist (nach Literatur 4–13 %).
Durch Verschlucken (Schluckstörung) kann es zu einer schweren Lungenentzündung kommen, einer Aspirationspneumonie.
Symptomverstärkend sind: Infekte, Entzündungen, Fieber, Hitze, Vibrationen