Basistarif

Der Basistarif ist ein branchenweit einheitlicher Tarif in der privaten Krankenversicherung (PKV), der mit der Gesundheitsreform 2007 eingeführt wurde.Art. 44 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007, 368.

Per Gesetz wurde unter anderem zum 1. Januar 2009 eine allgemeine Versicherungspflicht eingeführt.Art. 43 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007, 366. Auch nicht (mehr) versicherte Personen, die der PKV zuzuordnen sind, wie selbständig Tätige und Freiberufler, sollten künftig (wieder) über einen Versicherungsschutz im Krankheitsfall verfügen. Personen mit Wohnsitz im Inland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind, wurden deshalb verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst, abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Die Versicherer wurden zur Aufnahme dieser Personen verpflichtet.Gesundheitsreform. Website der Bundesregierung, abgerufen am 20. September 2023.

Man ging seinerzeit von bis zu 300 000 Personen ohne Absicherung in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung aus, die vom Basistarif erfasst werden sollten.

Wesentliche gesetzliche Regelungen zum Basistarif ergeben sich seit dem 1. Januar 2016 aus Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG).Gesetz zur Modernisierung der Finanzaufsicht über Versicherungen vom 1. April 2015 ()Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Modernisierung der Finanzaufsicht über Versicherungen BR-Drucksache 430/14 vom 26. September 2014, S. 316

Die Vertragsleistungen im Basistarif müssen in Art, Umfang und Höhe mit den Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sein ( Abs. 1 VAG) und der Beitrag darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten ( Abs. 3 VAG). Bei Verträgen im Basistarif darf der Versicherer mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko keinen Risikozuschlag oder Leistungsausschluss vereinbaren ( Abs. 1 Satz 2 Versicherungsvertragsgesetz, VVG).

Zugang zum Basistarif Folgende Personen sind im Basistarif aufnahme- und versicherungsfähig, das heißt, diese Personen können eine Versicherung im Basistarif wählen, sind jedoch nicht dazu verpflichtet. Sie können ihre Versicherungspflicht auch durch die Versicherung in einem anderen Tarif erfüllen. Umgekehrt muss der Versicherer diese Personen im Basistarif versichern, wenn diese es wünschen: Personen, die seit dem 31. Dezember 2008 freiwilliges Mitglied einer GKV werden (grundsätzlich innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft) Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die weder in der GKV versicherungspflichtig sind noch Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz beanspruchen können noch Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder Hilfe zur Pflege beziehen noch bereits ausreichend privat krankenversichert sind (anderweitig unversicherte Personen) Privatversicherten mit Wohnsitz in Deutschland, die ihren Versicherungsvertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen haben (Personen, die gem. Abs. 3 VVG seit dem 1. Januar 2009 der Versicherungspflicht unterliegen) Personen, die bereits vor dem 1. Januar 2009 privat krankenversichert waren und das 55. Lebensjahr vollendet haben oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine gesetzliche Rente erfüllen und diese Rente beantragt haben oder eine beamtenrechtliche Pension beziehen oder hilfebedürftig nach dem SGB II oder SGB XII sind Personen, die am 31. Dezember 2008 im Standardtarif versichert waren Beihilfeberechtigte, die einen die Beihilfe ergänzenden Versicherungsschutz benötigen.

Der Wechsel in den Basistarif unter Anrechnung der aus dem bisherigen Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ist Bestandsversicherten nur möglich, wenn

a) die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde oder b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine gesetzliche Rente erfüllt und diese Rente beantragt hat oder eine beamtenrechtliche Pension bezieht oder hilfebedürftig nach dem SGB II oder SGB XII ist oder c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde ( Abs. 1 Nr. 1a bis 1c VVG).

Wechseln Versicherte im Basistarif von einem zu einem anderen Versicherungsunternehmen, ändert sich durch die Anrechnung der übertragbaren Alterungsrückstellung – abgesehen von unternehmensspezifischen Kostenzuschlägen – nichts an der Beitragshöhe. Durch die brancheneinheitliche Ausgestaltung des Basistarifs bleiben auch die Leistungen gleich.Der neue Basistarif in der PKV – Wichtige aktuarielle Grundsätze werden außer Kraft gesetzt AKTUAR aktuell Nr. 5 04/2007, S. 3

Personen, die bereits vor dem 1. Januar 2009 privat krankenversichert waren und das 55. Lebensjahr vollendet haben oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine gesetzliche Rente erfüllen und diese Rente beantragt haben oder eine beamtenrechtliche Pension beziehen oder hilfebedürftig nach dem SGB II oder SGB XII sind sowie Personen, die am 31. Dezember 2008 im Standardtarif versichert waren, können nur bei dem Unternehmen, bei dem schon bisher die Versicherung bestanden hat, Aufnahme in den Basistarif verlangen.

Die bis zum 31. Dezember 2008 von Personen ohne Versicherungsschutz abgeschlossenen Versicherungsverträge im Standardtarif wurden zum 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif umgestellt ( Abs. 4 SGB V). Nur Versicherte, die sich bis zum 31. Dezember 2008 in Normaltarifen privat krankenversichert hatten, genießen Bestandsschutz und können auch künftig noch statt in den Basis- in den Standardtarif wechseln."So unterscheiden sich PKV-Standard-/Basistarif und die Kostenerstattung bei GKV-Patienten!", Beitrag vom 24. März 2022 im Deutschen Arztportal (deutschesarztportal.de), aufgerufen am 19. November 2025 Neukunden ist der Standardtarif nicht mehr zugänglich.

Tarifvarianten Kinder und Jugendliche Die PKV-Versicherungsunternehmen müssen im Basistarif Varianten vorsehen für Kinder und Jugendliche. Bei dieser Variante werden bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres keine Alterungsrückstellungen gebildet ( Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 VAG).

Selbstbehalte und Beihilfeberechtigte Gleiches gilt für Beamte und deren Angehörige mit Anspruch auf Beihilfe (Begrenzung der Leistungen auf Ergänzung der Beihilfe). Zudem müssen Versicherte auf Wunsch Selbstbehalte (300, 600, 900 oder 1.200 Euro, bei Beihilfeberechtigten anteilig für den nicht durch die Beihilfe gedeckten Teil) in Anspruch nehmen und ändern können. Die Versicherungsunternehmen ziehen vereinbarte Selbstbehalte von den Erstattungszahlungen ab. Auszahlungen erfolgen nur bei Überschreiten des vereinbarten Selbstbehalts.

Beitragshöhe Die Höhe des Beitrags zum Basistarif ist gemäß Abs. 3 VAG auf den Höchstbeitrag der GKV begrenzt. Der individuelle Beitrag zum Basistarif kann niedriger ausfallen als der Höchstbeitrag. Der Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung, zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitrags gemäß Abs. 2 SGB V. Bezieher von Leistungen nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II, Sozialgeld) oder dem SGB XII (Sozialhilfe) können die Halbierung des Beitrags zum Basistarif verlangen (§ 152 Abs. 4 VAG).

Entwicklung des Höchstbeitrags in der GKV seit Einführung des Basistarifs (inklusive durchschnittlichem Zusatzbeitrag, Versicherte ohne Kinder):Die Entwicklung der Höchstbeiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung 1970 – 2025 VersicherungsWiki e.K., abgerufen am 6. Dezember 2024.

ab Höchstbeitrag halbiert 1. Januar 2009 569,63 € 284,81 € 1. Januar 2010 558,75 € 279,38 € 1. Januar 2011 575,44 € 287,72 € 1. Januar 2012 592,88 € 296,44 € 1. Januar 2013 610,31 € 305,16 € 1. Januar 2014 627,75 € 313,88 € 1. Januar 2015 602,25 € 301,13 € 1. Januar 2016 618,68 € 309,34 € 1. Januar 2017 635,10 € 317,55 € 1. Januar 2018 646,05 € 323,03 € 1. Januar 2019 662,48 € 331,24 € 1. Januar 2020 735,94 € 367,97 € 1. Januar 2021769,16 €384,58 € 1. Januar 2022769,16 €unverändert gegenüber Vorjahr384,58 € 1. Januar 2023807,98 €403,99 € 1. Januar 2024843,53 €421,77 € 1. Januar 2025942,64 €471,32 €

Tarifliche Erstattungsleistungen Versicherungsfall in der PKV ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen ( VVG). Er beginnt mit der Heilbehandlung.BGH, Urteil vom 29. Mai 1991 – IV ZR 151/90.

Zu den vertragstypischen Leistungen des Versicherers gehört gem. § 192 Abs. 1 Satz 1 VVG, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten. Die medizinische Notwendigkeit beurteilt sich nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs dabei nicht nach der im Behandlungsvertrag vereinbarten Leistung und dem von Behandler und Patient als notwendig erachteten Behandlungsumfang, sondern „nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung.“BGH, Urteil vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95, Rz. 16. Ist die ärztliche Behandlung danach vertretbar, ist sie als medizinisch notwendig anzusehen und erstattungspflichtig.BGH, Urteil vom 10. Juli 1996 – IV ZR 133/95, Rz. 16.BGH, Urteil vom 29. Mai 1991 – IV ZR 151/90.BGH, Urteil vom 29. November 1978 – IV ZR 175/77. Leistungen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind, darf der behandelnde Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte berechnen ( GOÄ).

Von diesen Grundsätzen weicht der Basistarif wesentlich ab.

Zwar berechnet der Arzt auch hier seine Vergütung nach der GOÄ, die Vertragsleistungen des Versicherers sind aber in Art, Umfang und Höhe nur den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, „vergleichbar“ ( Abs. 1 Satz 1 VAG). Hinsichtlich der vom Versicherer zu erstattenden Aufwendungen kommt es also nicht auf deren medizinische Vertretbarkeit an, sondern auf deren „Vergleichbarkeit“ mit den Pflichtleistungen der GKV. Der Leistungsanspruch auf bestimmte Behandlungen oder Untersuchungen ist in der vertragsärztlichen Versorgung nicht im Einzelnen durch das Sozialgesetzbuch geregelt, sondern wird im Rahmen des Selbstverwaltungsprinzips von dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in verbindlichen Richtlinien näher konkretisiert ( SGB V). Diese müssen das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V beachten.

Mit der Festlegung der Leistungen im Basistarif nach Art, Umfang und Höhe und deren fortlaufenden Anpassungen an Veränderungen im Bereich der GKV ist gemäß Abs. 2 VAG der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. beliehen. Er hat zu diesem Zweck die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif (AVB/BT 2009) erstellt. Das Bundesministerium der Finanzen übt hinsichtlich dieser Festlegungen die Fachaufsicht über den PKV-Verband aus.