Unter dem Begriff photorefraktive Keratektomie (PRK) versteht man ein Keratomie-Verfahren der refraktiven Chirurgie, also einer Augenoperation, die eine Brille oder Kontaktlinse zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten (Ametropie) ersetzen soll.

Grundlagen mini|Excimerlaser für photorefraktive Keratektomie

Bei diesem seit 1987 angewandten Laserverfahren wird durch Gewebeabtragung der Hornhautoberfläche eine Änderung der Hornhautkrümmung erreicht. Leicht abgewandelte Techniken der PRK werden als LASEK (Laser-epitheliale Keratomileusis), Epi-LASIK (epitheliale Laser-in-situ-Keratomileusis) und Trans-PRK (transepitheliale photorefraktive Keratektomie) bezeichnet.

Das Ziel der photorefraktiven Keratektomie liegt in der Korrektur von optischen Fehlsichtigkeiten. Im optimalen Fall ist die verbleibende Refraktion kleiner als ±0,5 Dioptrien, und der Patient soll in der Regel ohne Sehhilfen (Brille, Kontaktlinse) eine akzeptable Sehschärfe erlangen können. Der unkorrigierte Visus, d. h., die Sehschärfe ohne korrigierende Hilfsmittel, verbessert sich in Abhängigkeit von der Ausgangssituation oft sehr deutlich und kann idealerweise einen Wert von 1,0 oder auch mehr erreichen. Der bestkorrigierte Visus als Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur hingegen bleibt (je nach Behandlungsmethode) meist unverändert oder ändert sich nur geringfügig. Alle oberflächlichen Excimer-Laser basierten Behandlungen können je nach Ausstattung des eingesetzten Lasers auch mit Wellenfont-optimierten Laserprofilen ausgeführt werden, um optische Abweichungen (Aberrationen) höherer Ordnung zu beseitigen oder zu bessern. Diese Aberrationen höherer Ordnung lassen sich in der Regel nicht durch Brillenkorrektur beseitigen und entstehen meist nach irregulären Hornhautverletzungen, bedingt durch genetisch determinierte Hornhauterkrankungen oder vorausgegangene wenig erfolgreiche refraktive Augenlaser-Operationen.

Pionierpatientin Alberta H. Cassady Die erste PRK am Menschen wurde nach Genehmigung durch die FDA (Federal Drug Administration, USA) von Marguerite McDonald an der Louisiana State University / New Orleans am 25. März 1988 am sehenden Auge einer Patientin durchgeführt. Dieses Auge musste wegen eines malignen Melanom entfernt werden, obwohl es mit einer Brillenkorrektur von −4,5 dpt 100 % Sehschärfe erreichte. Ein Team von Rehabilitations-Ingenieuren, theoretischen Optikern und Ärzten, bestehend aus Marguerite McDonald, Stephen I. Trokel, Charles R. Munnerly und Stephen Klyce hat in Tierexperimenten jahrelang an diesem Projekt gearbeitet und die theoretischen und praktischen Grundlagen für dieses erste Experiment am lebenden Menschen gelegt. Die Refraktive Chirurgie und Millionen von glücklichen Patienten weltweit verdanken dem Mut und der Tapferkeit der Pionierpatientin Alberta H. Cassady den überzeugenden ersten Beweis, dass die PRK zwar schmerzhaft ist, aber in der Praxis umsetzbar und beste Sehqualität erzeugend. Die Daten aus diesem gelungene Experiment am lebenden Auge, welches nach 11 Tagen wegen des im Auge sitzenden bösartigen Tumors entfernt werden und ohnehin histologisch untersucht werden musste, half die FDA zu überzeugen, die PRK zur klinischen Anwendung am Menschen zuzulassen.

Methoden Bei den Laserverfahren PRK (photorefraktive Keratektomie), LASEK (Laser-epitheliale Keratomileusis), Epi-LASIK (epitheliale Laser-in-situ-Keratomileusis) und Trans-PRK (transepitheliale photorefraktive Keratektomie) findet eine Gewebeabtragung der Hornhautoberfläche statt. Sie werden deshalb auch als Oberflächenablation (engl. ) bezeichnet. Die PRK ist das älteste Laserverfahren zur Behandlung von Fehlsichtigkeiten und wird seit 1987 angewandt.

Eine im Jahr 2010 veröffentlichte Studie vergleicht die Ergebnisse von PRK und LASEK anhand von jeweils etwa 500 behandelten Augen. Danach gab es bei allen relevanten Behandlungsergebnissen keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Verfahren. Lediglich die Häufigkeit einer vorübergehenden Hornhauttrübung (Haze) in den ersten 3 Monaten nach der Operation war in der LASEK-Gruppe etwas geringer.

PRK Obwohl der Begriff photorefraktive Keratektomie ursprünglich für refraktive Laserbehandlungen allgemein gedacht war (photorefraktiv (von griechisch , , „Licht (der Himmelskörper)“, „Helligkeit“ und „zurück“, „brechen“); Keratektomie (von griechisch „Horn“ und „Herausschneiden“)), wird er heute nur noch für eine spezielle Methode benutzt. Bei der PRK wird die Epithelschicht auf der Hornhaut mit einem einfachen Instrument (dem sogenannten Hockey-Messer) entfernt und nicht wieder verwendet. Der Laserabtrag findet, wie bei allen hier beschriebenen Verfahren, auf der Hornhautoberfläche statt.

LASEK Das Epithel wird vor dem Laserabtrag mit einer Alkohollösung angelöst und dann mit einem einfachen chirurgischen Instrument zur Seite geschoben. Im Gegensatz zur PRK wird das Epithel nach der Laserbehandlung wiederverwendet und über das behandelte Hornhautareal zurück geschoben.

Epi-LASIK Auch bei der Epi-LASIK wird das Epithel wiederverwendet. Allerdings erfolgt der Epithelabtrag mit einem speziellen Gerät, das als Epi-Keratom bezeichnet wird. Dieses Instrument ist dem Mikrokeratom sehr ähnlich, verwendet anstatt einer scharfen Metallklinge aber eine stumpfe „Kunststoff-Klinge“. Diese „Klinge“ hebt das Epithel im gewünschten Behandlungsbereich kreisförmig ab, ohne dabei die Hornhaut zu schädigen. Der so entstandene Epithel-Lappen wird dann einfach zur Seite geklappt, und die Behandlung kann auf der Hornhautoberfläche erfolgen. Nach der Behandlung wird dieser Lappen wieder zurückgeklappt.

Trans-PRK Das Epithel wird mit dem Excimerlaser abgetragen, entweder zusammen mit dem refraktiven Abtrag in einem Schritt oder getrennt in zwei Schritten. Der Eingriff dauert für beide Augen ca. 15 Minuten. Zuerst werden die Augen mit Augentropfen betäubt. Anschließend wird ein Lidöffner eingesetzt und der Bereich um das Auge mit einem sterilen Tuch abgedeckt. Während der Laserung werden minimale Augenbewegungen mit einem Eye-Tracking-System ausgeglichen. Zum Schluss wird eine Schutzkontaktlinse eingesetzt, die nach 3–4 Tagen wieder entfernt wird.eyemunich.de

LASIK Zum Vergleich: Bei der Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) wird zunächst mit einem Mikrokeratom (Hornhauthobel) oder einem Femtosekundenlaser (sog. Femto-LASIK) eine dünne Lamelle (Durchmesser etwa 8 bis 9,5 mm und Dicke zwischen 100 und 160 µm) in die Hornhaut geschnitten. Diese Lamelle (flap) wird nicht komplett abgetrennt, sondern behält eine Verbindung zur restlichen Hornhaut, die als „Scharnier“ dient. Nach dem Schnitt wird dann der Flap geöffnet. Die Excimerlaserbehandlung selbst ist kaum wahrnehmbar, da das Licht des Excimerlasers mit seiner Wellenlänge von 193 nm unsichtbar ist. Man sieht lediglich leichte Formveränderungen auf der behandelten Hornhautfläche.

Im Anschluss an den Laserabtrag wird die behandelte Fläche gespült und der Flap unter weiterem Spülen zurückgeklappt. Das gründliche Spülen ist wichtig, um eventuelle Fremdkörper (Abtragsreste, Epithelzellen) aus dem Bereich zwischen Flap und Hornhaut (dem sogenannten Interface) zu entfernen. Mit einem kleinen Schwämmchen wird die überflüssige Flüssigkeit aus dem Interface gesaugt und der Flap glattgestrichen. Damit ist die Behandlung beendet und der Lidsperrer kann entfernt werden.

Mittlerweile setzt sich der Flapschnitt mit dem Femtosekundenlaser immer mehr durch, da er verschiedene Vorteile gegenüber dem mechanischen Mikrokeratom bietet.

Behandlungsbereich und Kontraindikationen

Die Kommission Für Refraktive Chirurgie (KRC) unterscheidet zwischen Anwendungsbereich, d. h. der Bereich, in dem das Verfahren als geeignet anzusehen ist und Komplikationen selten sind, und dem Grenzbereich, in dem das Verfahren noch angewendet werden kann, Nebenwirkungen und Komplikationsrate jedoch erwartungsgemäß höher sind. Für den Grenzbereich gelten strengere Aufklärungshinweise an den Patienten.Thomas Kohnen, Anja Strenger, Oliver K. Klaproth: (PDF). In: Deutsches Ärzteblatt. Jg. 1051, Nr. 9129, 2008, S. 163–177.„Kommission Refraktive Chirurgie - KRC“

Anwendungsbereich Kurzsichtigkeit bis −6,0 dpt, Weitsichtigkeit bis +3.0 und Astigmatismus bis 5 Dioptrien, wobei beide Werte zusammengezählt −6,0 nicht überschreiten dürfen.

Grenzbereich Kurzsichtigkeit bis −8,0 dpt, weitsichtigkeit bis +3.0 und Astigmatismus bis 6 Dioptrien, wobei beide Werte zusammengezählt −8,0 nicht überschreiten dürfen.

Diese Richtwerte können je nach Land, Klinik und verwendetem Lasersystem ein bis zwei Dioptrien höher oder niedriger ausfallen. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) stuft beispielsweise die PRK nur für Kurzsichtigkeit bis −6,00 Dioptrien als wissenschaftlich validierte Behandlungsmethode ein.

Kontraindikationen sind Umstände, die eine Behandlung verbieten oder eine solche nur unter sorgfältiger Abwägung besonderer Risiken zulassen. Wesentliche Voraussetzung für die Durchführung einer photorefraktiven Keratektomie ist eine ausreichend dicke Hornhaut. Eine zu dünne Hornhaut gilt definitiv als Kontraindikation. Als Grenzwert gilt eine verbleibende Restdicke nach der Behandlung von mindestens 250 µm. Berechnet wird diese Restdicke aus der Hornhautdicke abzüglich der maximalen Abtragstiefe. Eine Photorefraktive Keratektomie sollte ebenfalls nicht bei chronisch progressivem Hornhauterkrankungen durchgeführt werden. Insbesondere beim Keratokonus verbietet sich die Behandlung, da die Hornhaut weiter geschwächt wird und sich das Krankheitsbild dramatisch verschlechtern würde. Ist die Refraktion des Patienten nicht stabil, das heißt, weichen die gemessenen Refraktionswerte in relativ kurzen Zeitabständen signifikant voneinander ab, sollte keine Photorefraktive Keratektomie durchgeführt werden. Als Kontraindikationen gelten weiterhin die Augenerkrankungen Glaukom und symptomatische Katarakt. Allgemeinerkrankungen, die eine LASIK Behandlung ausschließen, sind Kollagenosen, Autoimmunkrankheiten und Wundheilungsstörungen. Schließlich sollten für eine photorefraktive Keratektomie in Frage kommende Patienten nicht schwanger und zudem volljährig sein.

Voruntersuchungen

Die Erwartungen an das Behandlungsergebnis sind von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und sollten im Vorfeld ausgiebig mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Die Voruntersuchungen dienen dazu, die korrekten Behandlungsdaten zu erfassen, um Kontraindikationen auszuschließen und die Erwartungen des Patienten mit der Ergebnisprognose abzugleichen. Der Patient sollte mindestens zwei Wochen vor den Voruntersuchungen keine Kontaktlinsen tragen.. Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden.

Wesentlicher Teil der Voruntersuchungen ist die Bestimmung der exakten subjektiven Refraktion des Patienten durch einen qualifizierten Optometristen oder Augenarzt. Die Refraktionsbestimmung sollte mindestens zweimal in einem Abstand von mindestens zwei Wochen erfolgen. Die Messung einzig der objektiven Refraktionswerte, beispielsweise mittels eines Autorefraktometers, ist in jedem Fall unzureichend.

Weitere wichtige Voruntersuchungen sind: Bestimmung der Hornhautdicke mit einem Ultraschall-Pachymeter oder Vorderkammer-OCT Hornhauttopografie zur Bestimmung der Hornhautkrümmung und Erkennung von Hornhautirregularitäten Messung der Pupillengröße (Pupillometrie) Augeninnendruckmessung Untersuchung des Tränenfilms und Bestimmung der Tränenproduktionsmenge allgemeine augenärztliche Untersuchung der vorderen, mittleren und hinteren Augenabschnitte mittels Spaltlampenuntersuchung Anamnese

Behandlungsablauf