alt=Flaporhexis to create a femtosecond laser flap|mini|Femtosekunden-Laser zur Erzeugung, sowie anschließende Flaporhexis-Technik zum Zurückklappen des „Flap“ bei der femto-LASIK Die Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) ist eine mit einem Excimerlaser durchgeführte Augenoperation zur Korrektur optischer Fehlsichtigkeiten, die im Gegensatz zur Photorefraktiven Keratektomie (PRK) nicht an der Oberfläche, sondern ausschließlich im inneren (in-situ) Teil der Hornhaut (Stroma) durchgeführt wird. Sie stellt eine Alternative zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit mittels Brille oder Kontaktlinse dar. Der Eingriff ist die derzeit verbreitetste Methode innerhalb der refraktiven Chirurgie.
Grundlagen mini|Excimerlaser zur LASIK Behandlung
Bei diesem seit 1990 angewendeten Laserverfahren wird durch Gewebeabtrag in der Hornhaut eine Änderung der Hornhautkrümmung erreicht. Der Gewebeabtrag in der Hornhaut wird durch das Schneiden und Öffnen einer Lamelle, dem sogenannten Flap, möglich. Ein LASIK-Patient hat sehr schnell und relativ schmerzfrei scharfe Sicht, da die Operation unter der schmerzempfindlichen Hornhautoberfläche vorgenommen wird und das Epithel, im Gegensatz zu den Oberflächenbehandlungen (PRK, Trans-PRK) nicht erst nachwachsen muss. Durch den operationsbedingten Hornhauteinschnitt () ergibt sich jedoch ein anders gelagertes Risikopotential als bei der oberflächlich verlaufenden PRK.
Die LASIK bietet die Chance das breiteste Spektrum der Fehlsichtigkeiten von Kurzsichtigkeit (bis -10 dpt), Übersichtigkeit (Weitsichtigkeit, bis +4 dpt) und Astigmatismus (bis -5 dpt) zu korrigieren, stellt aber in der Regel auch einen operativen Eingriff an einem prinzipiell gesunden Organ dar. Im besten Fall ist der verbleibende refraktive Fehler kleiner als ±0,5 dpt und der Patient kann meist ohne Sehhilfen (Brille, Kontaktlinse) leben. Der unkorrigierte Visus, d. h. die Sehschärfe ohne Hilfsmittel, verbessert sich in der Regel dramatisch und erreicht idealerweise 1,0 oder mehr. Der bestkorrigierte Visus (Sehschärfe mit optimaler Brillenkorrektur) hingegen bleibt (je nach Behandlungsmethode) meist unverändert oder ändert sich geringfügig.
Historische Entwicklung der Refraktiven Chirurgie
Jahre der radialen Keratotomie (RK) Die Operation an einem organisch gesunden Auge, welches nur einer Sehhilfe, also Brille oder Kontaktlinse bedarf, um ohne diese scharf zu sehen war keine Entwicklung, welche die Lehrstuhlinhaber von Universitäten auf den Weg brachten. Es waren die Pioniertaten von „Einzeltätern“ der praktischen angewandten Augenheilkunde, die oft vom eigenen Handicap der Abhängigkeit von der Brille getrieben waren für sich selbst eine wissenschaftlich fundierte Lösung für die Beseitigung der Fehlsichtigkeit zu finden. Die erste Publikation zu diesem Thema ist wahrscheinlich der in der damals dominierenden Wissenschaftssprache Deutsch 1885 verfasste Bericht des norwegischen Augenarztes Hjmar SchiotzH. Schiotz: Ein Fall von hochgradigem Hornhautastigmatismus nach Starextraktion. Besserung auf operativem Wege. In: Arch Augenheilkd. 15, 1885, S. 178–181. der in den Archiven der Augenheilkunde von der operativen Korrektur eines extremen Astigmatismus durch geschickt gewählte Hornhautschnitte berichtet. Der japanische Augenarzt Tsutomu SatōT. Sato, K. Akiyama, H. Shibata: A new surgical approach to myopia. In: Am J Ophthalmol. 36(6 1), Jun 1953, S. 823–829. griff dieses Konzept der Veränderung der Brechkraft der Hornhaut durch Hornhautschnitte wieder auf, um es nach einer Serie von enttäuschenden Eingriffen Ende der 1940er Jahre dem russischen Augenarzt Svyatoslav FyodorovS. N. Fjodorow, V. V. Durnev: Operation of dosaged dissection of corneal circular ligament in cases of myopia of mild degree. In: Ann Ophthalmol. 11(12), Dec 1979, S. 1885–1890. zu überlassen, die Methode der radiären Keratomie durch eine übermächtige Zahl an Eingriffen so zu perfektionieren, dass man mit Hilfe der von ihm entwickelten Nomogramme durch Schnitttiefe, Länge und Lage der Schnitte einigermaßen vorhersehbare Brechkraftveränderungen, im Idealfall sogar Freiheit von Brille und Kontaktlinse erreichen konnte. Diese Methode wurde später von Theo Seiler bei der ersten Augenlaser-Behandlung mit dem Excimerlaser umgesetzt. Nachteilig erwiesen sich jedoch die durch die Hornhaut-Schnitte erzeugten Hornhaut-Narben, die oft nahe bis ans Zentrum der optisch wirksamen Sehachse reichten und besonders nachts bei weiter Pupille zu erheblichen Streu- und Blendungseffekten führten. Auch wurde bald klar, dass mit der radialen Keratotomie operierte Patienten tageszeitliche Schwankungen der Sehschärfe hinnehmen mussten, wie auch eine Tendenz zu fortschreitender Weitsichtigkeit, die gerade im Alter besonders die ohnehin eintretenden Alterssichtigkeit (Presbyopie) und damit den Bedarf an Lesebrille verstärkte. Die RK hat besonders in den USA zur weiten Verbreitung geführt.
Pionierzeit der LASIK Zeitlich fast parallel entwickelte der spanische Augenarzt José Ignacio BarraquerJ. I. Barraquer: Queratoplastia Refractiva. In: Estudios e Informaciones Oftalomológicas. 10, 1949, S. 1–21. in Kolumbien eine chirurgische Methode, durch eine planparallele Spaltung der Hornhaut und eine intrastromale Veränderung die optischen Brechkräfte der Hornhaut umzugestalten: die sogenannte Keratomileusis (altgriechisch Κερατων Hornhaut; Μιλευσισ Formgebung). Zu dieser Zeit gab es an keiner Universität eine formale Ausbildung zur refraktiven Chirurgie, sondern die Pioniere bestellten dieses neu entstehende Feld der Augenheilkunde durch Selbststudium, selbst organisierte Workshops, klinisch experimentelles Vorgehen, Treffen auf kleinen Satelliten-Kongressen von größeren Konferenzen der FachgruppeH. E. Kaufman, M. B. McDonald: Refractive surgery for aphakia and myopia. In: Trans Ophthalmol Soc U K. 1985, 104(Pt 1), S, 43–47W. Pfäffl, M. R. Pertzsch, M. Ulmann: Die Korrektur der Myopie größer -8,0 dpt mittels Photoablativer Keratektomie (PRK) nach 2 Jahren. 10. Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen (DOC), Internationales Symposium, 12.–15. Juni 1997. oder persönlichen Tutorials. Da Instrumente wie mikrochirurgische Instrumente zum Bearbeiten der Hornhaut, wie Keratome, kalibrierbare Hornhautmesser, später auch die Excimerlaser von der in diesem Sektor aufblühenden Industrie frei verkäuflich waren, sorgten wegen der ungeregelten Ausbildung zum refraktiven Augenchirurgen systemimmanente Komplikationsmöglichkeiten der Anfangszeit zu dem zum Teil berechtigten Ruf, die refraktive Augenchirurgie sei etwas extrem Gefährliches. So entwickelte sich sehr früh eine Spaltung der Lehrmeinung in der Augenheilkunde, wobei die eine Gruppe das Zukunftspotential dieser Operationen erkannte und in den bereits vorliegenden wissenschaftlichen ErkenntnissenP. S. Binder: Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis: risk factors. In: Journal of Cataract and Refractive Surgery. 33, 2007, S. 1530–1538.K. D. Solomon, L. E. Fernández de Castro, H. P. Sandoval, J. M. Biber, B. Groat, K. D. Neff, M. S. Ying, J. W. French, E. D. Donnenfeld, R. L. Lindstrom; Joint LASIK Study Task Force: LASIK world literature review: quality of life and patient satisfaction. In: Ophthalmology. 116(4), Apr 2009, S. 691–701. doi:10.1016/j.ophtha.2008.12.037. Review. PMID 19344821 die Grundlagen für einen berechtigten chirurgischen Eingriff sah, die andere Gruppe es aber als Verletzung des Berufsethos wertete, am Auge, das durch Brille oder Kontaktlinse die best-korrigierte Sehschärfe erreichte, „unnötige“ chirurgische Eingriffe vorzunehmen.Veronika Hackenbroch: Die Hornhaut ist für eine Lasik nicht geeignet. In: Spiegel Online. 12. November 2008 (Kritikergespräch). Bereits im Jahre 1995 kam es in Deutschland unter Federführung von Augenarzt Michael Knorz (Mannheim) zur Gründung der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC),Kurzübersicht über die Methoden der refraktiven Chirurgie. Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), 2010; abgerufen am 3. November 2010. einem Zusammenschluss der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands (BVA), die regulativ in die Ausbildung des Laserarztes eingriff, jährliche Zertifizierungsfortbildungen anbot und seitdem jährlich Empfehlungen zur Indikation und Kontraindikation des refraktiven chirurgischen Eingriff entsprechend neuester wissenschaftlicher ErkenntnisseThomas Kohnen, Anja Strenger, Oliver K. Klaproth: Basiswissen refraktive Chirurgie. Korrektur von Refraktionsfehlern mit modernen chirurgischen Verfahren. In: Deutsches Ärzteblatt. Jg. 1051, Nr. 9129, 2008, S. 163–177 (PDF). publiziert. Am 21. September 2007 verkündete das augenärztliche Beraterteam der NASA um Steven Schallhorn, dass die Femto-LASIK als so sicher beurteilt werden konnte, dass diese Operation auch für Astronauten zugelassen werden könne.P. F. Stanley, D. J. Tanzer, S. C. Schallhorn: Laser refractive surgery in the United States Navy. In: Curr Opin Ophthalmol. 2008 Jul, 19(4), S. 321–324. doi:10.1097/ICU.0b013e3283009ee3. Review. PMID 18545015
Internationale Kooperation In den frühen 1990er Jahren herrschte internationale Aufbruchsstimmung in der vom Excimerlaser (EXCIted dIMer LasER) unterstützten refraktiven Hornhaut-Chirurgie. Steven Trokel von der Columbia State University / New York als Kliniker, John Marshall vom Moorfield’s Eye Hospital, London als Histopathologe sowie Charles Munnerlyn (USA) als Physiker hatten die Grundlagen für die lasertechnische Anwendung des Excimerlasers und der Beschreibung seiner Wechselwirkung mit der Hornhaut gelegt. Das Jahrzehnt vorher war dominiert von mechanischen Schneidetechniken der Hornhaut, wie die Radiale Keratotomie/RK von S. N. Fyodorowin der UdSSR, der automatischen lamellierenden Keratotomie/ALK von Luis Ruis in Kolumbien, von Jörg Krumeich in Bochum/Deutschland oder seit 1982 auch der Excimerlaser-(unterstützten)-Radialen Keratotomie (RK) von Theo Seiler in Deutschland. Der Einsatz des von IBM für die Produktion von Computer-Platinen entwickelten Excimerlasers versprach die erforderliche exponentielle Steigerung der Präzision hinein in den Mikrometer-Bereich, um die Brechkraft der Hornhaut (ca. 15 µm Dicke entsprechen ≈ 1 dpt) ausreichend genau vorhersagen und verändern zu können. Die von Charles Munnerlyn entwickelten Abtrags-Algorithmen am Tiermodell stellen die bis heute gültigen Grundlagen der Excimerlaser-Programmierung dar. Patentstreite zweier amerikanischer Gründer-Firmen, SUMMIT und VISX, beschäftigten noch jahrelang die amerikanischen Gerichte und endeten mit einer Millionen-Dollar-Abfindung für Steven Trokel und der Fusion der beiden Gründerfirmen (Beleg: persönliche Kommunikation Marguerite McDonald). Die erste weltweit durchgeführte Photorefraktiven Keratektomie (PRK) an einem sehenden menschlichen Auge erfolgte durch Marguerite McDonald am 25. März 1988 in New Orleans / USA. Dieses Auge wurde von einer Patientin der Wissenschaft für dieses Experiment zur Verfügung gestellt, da es sowieso wegen eines malignen Melanoms entfernt werden musste. Diese historische Behandlung darf als der erste klinische Beweis gewertet werden, der die am Tiermodell erarbeitete Vorgehensweise zur Brechkraftveränderung des Auge mittels PRK am Menschen bestätigen konnte.
Die von der PRK (Photorefrakive Keratektomie) geprägten Jahre