Ein Opioidentzug (auch: Entziehung; Entgiftung: engl. withdrawal; detoxification) ist das abrupte oder schleichende Absetzen von Opioiden und Opiaten, das als Kalter Entzug alleine bzw. ohne ärztlichen Beistand oder mit ärztlicher Hilfe im ambulanten oder stationären Bereich erfolgt. Eine Entgiftung kann als erfolgreich bezeichnet werden, wenn die belastenden Entzugssymptome vollständig oder großteilsEric C. Strain, Maxine L. Stitzer: .The Treatment of Opioid Dependence. 2. Auflage. The Johns Hopkins Univ. Press, Baltimore 2006 abgeklungen sind und Opioide im Urin nicht mehr nachweisbar sind.R. Pfab, Chr. Hirtl et al.: (PDF) In: Münchner Medizinische Wochenschrift, 1996/11/22 Ob oder wann es zu einem Rückfall kommt, ist anhand dieser Definition zweitrangig. Der alleinige Opioidentzug ohne weitergehende Maßnahmen ist keine Therapie einer Abhängigkeit von Opioiden.R. Saitz, M. J. Larson, C. Labelle, J. Richardson, J. H. Samet: The case for chronic disease management for addiction. In: Journal of addiction medicine. Band 2, Nummer 2, Juni 2008, S. 55–65, , PMID 19809579, .A. Wodak: Managing illicit drug use. A practical guide. In: Drugs. Band 47, Nummer 3, März 1994, S. 446–457, PMID 7514974 (Review).
Der Rückfall nach einem stationären Entzug ist (durch die jetzt erniedrigte Toleranzabsenkung) mit einem erhöhten Risiko für eine tödliche Überdosierung verbunden.J. Strang, J. McCambridge, D. Best, T. Beswick, J. Bearn, S. Rees, M. Gossop: Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification: follow up study. In: BMJ (Clinical research ed.). Band 326, Nummer 7396, Mai 2003, S. 959–960, , PMID 12727768, . Der Entzug soll deshalb zur Stabilisierung mit einer längeren Phase der psychosozialen Betreuung begleitet werden, um einen Rückfall zu vermeiden oder zu verzögern bzw. um die unerwünschten Folgen eines neuerlichen Substanzgebrauchs im Sinne der Schadensminimierung (harm minimization) zu begrenzen. So wird die Tatsache, dass mit Methadon substituierte Abhängige gegenüber mit Dihydrocodein (bzw. Codein) Substituierten und Heroinabhängigen ohne Substitution eine höhere Rate an erfolgreichen Entzügen aufwiesen, mit der vorangegangenen strukturierten Begleitung im Methadonprogramm als unabhängigem Erfolgsparameter erklärt.M Backmund, K Meyer, D Eichenlaub, CG Schütz: Predictors for completing an inpatient detoxification program among intravenous heroin users, methadone substituted and codeine substituted patients. In: Drug Alcohol Depend., 2001 Oct 1, 64(2), S. 173–180, PMID 11543987.
Indikationen Laut Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften ist eine suchtmedizinische Akutbehandlung bei abhängigem illegalem Opiatkonsum angezeigt. Ist die Motivation seitens der betroffenen Person für diese Behandlungsform aktuell nicht gegeben, so sind andere schadensbegrenzende Maßnahmen anzubieten.AWMF online – Leitlinie Sucht: Akutbehandlung opioidbezogener Störungen, Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Fassung vom 18. Dezember 2006.
Methoden Neben dem kalten Entzug in Eigenregie des Patienten gibt es verschiedene „qualifizierte“Mathias Berger (Hrsg.): Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie. 3. Aufl. Elsevier, 2009. Methoden der Entgiftung: den medikamentenfreien Entzug (ebenfalls als „kalter Entzug“ bezeichnet), die medikamentengestützte Entgiftung, die opioidgestützte Entgiftung („warmer Entzug“), die forcierte Entgiftung (unter starker Sedierung bzw. unter Narkose).
Medikamentengestützte Entgiftung Als symptomatische Behandlung wird ein Benzodiazepin wie Diazepam gegen Angst, Unruhe und Substanzverlangen, ein Mittel zur Schlafinduktion wie Zopiclon oder Zolpidem, ein an der glatten Muskulatur krampflösendes Mittel (in der Regel Butylscopolaminbromid) gegen Bauchkrämpfe und Loperamid gegen Diarrhoe für eine definierte Zeit in definierten Mengen eingesetzt, wobei die Wirkweisen der einzelnen Medikamente und die Vorgehensweise mit dem Patienten besprochen werden sollen.Nicholas Seivewright, assisted by Mark Parry: Community Treatment of Drug Misuse: More Than Methadone. Cambridge University Press, 2009.
α2-Sympathomimetika mildern die Beschwerden bei Opioidentzug zusätzlich, wobei Lofexidin (Handelsname: Lucemyra; Hersteller: USWorldMeds; bisher nur in den USA zugelassen)FDA approves the first non-opioid treatment for management of opioid withdrawal symptoms in adults, PM FDA vom 16. Mai 2018; abgerufen am 29. Mai 2018 eine geringere blutdrucksenkende Wirkung als Clonidin aufweist.L. Gowing, M. Farrell, R. Ali, J. White: Alpha-2 adrenerge Agonisten für den Opiatentzug. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD002024.G. Gerra, A. Zaimovic, F. Giusti, C. Di Gennaro, U. Zambelli, S. Gardini, R. Delsignore: Lofexidine versus clonidine in rapid opiate detoxification. In: J Subst Abuse Treat., 2001 Jul, 21(1), S. 11–17, PMID 11516922. Clonidin und Lofexidin wirken auf das noradrenerge System und einige Entzugssymptome werden durch dessen Überaktivierung verursacht. Im Besonderen sind dies eine rinnende Nase und rinnende Augen, Schwitzen, Schüttelfrost und Gänsehaut sowie Durchfall.
Opioidgestützte Entgiftung In den USA und Großbritannien wird vor allem Methadon zum Opioidentzug eingesetzt. Bei einer 21-tägigen stationären Entgiftung mit Methadon kommt es zu einem prolongierten Entzugssyndrom, das unabhängig von der eingenommenen Dosis erst circa sechs Wochen nach Beginn der Entgiftung abgeklungen ist.M. Gossop, B. Bradley, G. T. Phillips: An investigation of withdrawal symptoms shown by opiate addicts during and subsequent to a 21-day in-patient methadone detoxification procedure. In: Addict Behav., 1987, 12(1), S. 1–6, PMID 3565107. Eine zehntägige stationäre Entgiftung zeigt ähnliche Ergebnisse. Patienten mit vermehrten Erwartungsängsten und Neurotisierung zu Behandlungsbeginn weisen schwerwiegendere,GT. Phillips, M Gossop, B Bradley: The influence of psychological factors on the opiate withdrawal syndrome. In: The British Journal of Psychiatry, 1986, 149, S. 235–238, PMID 3779283. Patienten mit guter Aufklärung über den zu erwartenden Verlauf mildere EntzugssymptomeL. Green, M. Gossop: Effects of information on the opiate withdrawal syndrome. In: Br J Addict., 1988 Mar, 83(3), S. 305–309. auf. Ein Entzug mit Buprenorphin dürfte mildere Entzugssymptome mit sich führen und ist vor allem angezeigt, wenn in der Folge Naltrexon zur Verhinderung eines Rückfalls verordnet wird. Bei Patienten mit einer kurzen Vorgeschichte und niedrigerem Heroinkonsum kann Dihydrocodein zum Einsatz kommen.
Beendigung eines Substitutionsprogramms Vincent P. Dole, als einer der Begründer des methadongestützten Substitutionsprogrammes, ging so weit zu behaupten, dass jeder Entzug von Methadon (bei Langzeitabhängigen im Substitutionsprogramm) ein Experiment mit dem Leben des Patienten sei, und meinte damit, dass ein Substitutionsprogramm so lange fortgesetzt werden solle, wie es der Patient wünsche.Vincent P. Dole: Detoxification of Methadone Patients, and Public Policy. In: JAMA, 1973, 226(7), S. 780–781. zitiert nach: Nicholas Seivewright, assisted by Mark Parry: Community Treatment of Drug Misuse: More Than Methadone. Cambridge University Press, 2009 Eine aufgezwungene sofortige Beendigung einer Substitutionsbehandlung (aus unterschiedlichsten Gründen) entspricht einem „kalten“ Entzug; dieser „ist körperlich und psychisch sehr belastend, birgt hohe Risiken und Gefährdungen in sich und ist obsolet, da die Rückfallgefahr und aufgrund einer erniedrigten Opioidtoleranz die lebensbedrohende Überdosierungsgefahr sehr hoch ist.“ Österreichische Gesellschaft für arzneimittelgestützte Behandlung von Suchtkrankheit (ÖGABS). Da obsolet, kann diese Vorgehensweise auch als Behandlungsfehler betrachtet werden. Somit soll die Beendigung der Behandlung schrittweise und im Einvernehmen mit dem Patienten erfolgen.
Wirksamkeit der Opiatentzugsbehandlung Während bei einem selbstständig durchgeführten Entzug von Heroin eine Erfolgsrate (im Sinne des Erreichens eines opiatfreien Zustands) im Bereich 24 % geschätzt wurde, beträgt diese Rate bei stationären Behandlungen im Schnitt das zwei- bis dreifache.Mattick RP, Hall W.: Are detoxification programmes effective?. The Lancet 1996;347(8994):97-100.Tim Pfeiffer-Gerschel u. a.: Deutsche Suchthilfestatistik 2009. Alle Bundesländer. Tabellenband für Krankenhaus-/Abteilungen, Tabelle 6.02. München: IFT Institut für Therapieforschung, 2010. Außerdem wird davon ausgegangen, dass die Erfolgsrate eines kalten Entzugs viel kleiner ist im Vergleich zu einem warmen Entzug.
Ein vollständiger Opiatentzug allein wird allerdings in der Regel nicht als ausreichend zur Erreichung anhaltender Abstinenz betrachtet. Schließt sich dem Opiatentzug keine „Postakutbehandlung“ an (wie beispielsweise eine stationäre Langzeittherapie oder eine ambulante Behandlung unter Einsatz des Opiatantagonisten Naltrexon),Havemann-Reinecke u. a.: AWMF-Leitlinien: Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide, Zeitschrift SUCHT, Jahrgang 40, S. 226–257. so besteht ein erhebliches Risiko für eine baldige Wiederaufnahme des Opiatkonsums.
Geschichte Die Frage, wie und wie schnell Entzüge von Opioiden, damals noch von Morphin, durchgeführt werden sollten, wurde schon im 19. Jahrhundert ähnlich widersprüchlich diskutiert.
Nach ScheffczykStefan Frank Scheffczyk: Die Kokaintherapie der Morphiumsucht am Beispiel des Sanatoriums „Bellevue“ in Kreuzlingen (1884–1887). Med. Diss. Tübingen 1997 (zitiert in der DissertationJens Alexander Steinat: Ernst Speer (1889–1964), Leben – Werk – Wirkung. (PDF; 2,3 MB) Dissertation an der Medizinischen Fakultät der Eberhard-Karls-Universität zu Tübingen, 2004 von Steinat) wurde die „plötzliche Entziehung“ von Levinstein 1875 eingeführt, die allmähliche Entziehung von Burkart seit 1877 vertreten, die sogenannte „schnelle Entziehung“ von Adolph Erlenmeyer in seiner Monographie von 1887 erläutert.J. A. Albrecht Erlenmeyer: Die Morphiumsucht und ihre Behandlung 1887. Die Methoden der Entziehung S. 113ff.; Eliborn Classics Erlenmeyer bezeichnet die allmähliche Abgewöhnung als die älteste der verschiedenen Entziehungsmethoden, die darin besteht, dass „die zuzuführende Morphiumdosis täglich um ein geringes Teil vermindert wird. Diese Verminderung pflegt sich zu richten nach den Abstinenz-Erscheinungen, die der Kranke darbietet. Je unangenehmer und stärker ausgeprägt diese sind, desto kleiner ist die Verringerung und desto länger zieht sich die ganze Cur hin. Der Kranke wird dabei nicht überwacht, kann vielmehr sein äußeres Leben nach Belieben einrichten.“ Erlenmeyer zögert „keinen Augenblick mit dem Eingeständnis, dass ein großer Theil“ seiner morphiumsüchtigen Kranken, ihn unter dieser Behandlung hintergangen habe. Daneben erwähnt er aber auch als weiteren erheblichen Nachteil die zeitliche Verlängerung der Abstinenzerscheinungen: Gerade „durch die lange Dauer wird der Kranke in traurigster Weise maltraitirt, werden seine Kräfte erheblich consumirt.“J. A. Albrecht Erlenmeyer: Die Morphiumsucht und ihre Behandlung 1887. Die Methoden der Entziehung, S. 116.
Laut Erlenmeyer kann die plötzliche Entziehung nach Levinstein in vier bis sechs Tagen durchgeführt werden, wobei eine gewisse Bildung des Personals unbedingt „erforderlich sei, weil solche den aufgeregten Kranken einen bedeutsamen Rückhalt und eine große Unterstützung gewähre und sie davor hüte, sich in maassloser Weise gehen zu lassen.“