Die Hepatitis E ist eine virale, infektiöse Hepatitis beim Menschen, die durch humanpathogene Varianten des Hepatitis-E-Virus (HEV) verursacht wird (Spezies Paslahepevirus balayani). Besonders bei Überschwemmungen in Südostasien während der Monsunzeit kann sich Hepatitis E zu einer Epidemie entwickeln, da sie durch Wasser übertragen wird und auch im Zusammenhang mit Tieren als Reservoir des Erregers steht. In Europa ist unzureichend gegartes Schweinefleisch der hauptsächliche Infektionsweg für den Menschen.Hepatitis E: rohes Schweinefleisch ist Hauptursache für Infektionen in der EU. In: efsa.europa.eu, Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit, 11. Juli 2017, abgerufen am 29. Juli 2017. Ein Impfstoff ist in der Volksrepublik China seit April 2012 zugelassen.
Erreger und Epidemiologie
mini|links|Schemazeichnungen: Virion der Unterfamilie Orthohepevirinae in verschiedenen Ansichten mini|links|Genomkarte der Unterfamilie Orthohepevirinae mini|300px|Weltweite Verbreitung der Hepatitis E-Virus-Genotypen (2014). Bei den Genotypen 1 und 2 erfolgt die fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch, bei den Genotypen 3 und 4 bilden vermutlich Schweine bzw. Schweinefleisch das Hauptübertragungsreservoir.
Der Erreger ist das Orthohepevirus A alias Hepatitis-E-Virus (HEV). Es handelt sich um ein unbehülltes Einzel(+)-Strang-RNA-Virus von 32–34 nm Größe. Früher der Familie Caliciviridae zugeordnet, wird es inzwischen in die Familie der Hepeviridae eingeteilt. Mehrere humanpathogene Subtypen des HEV sind beschrieben worden. Die Erkrankung tritt meist in anikterischer Form auf und wurde erstmals 1980 in Indien entdeckt.
Die frühere Gattung Hepevirus wurde vom International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) zunächst in die Gattung Orthohepevirus, dann in die Unterfamilie Orthohepevirinae umbenannt und neu aufgeteilt. In der neuen Unterfamilie sind neben der Spezies Paslahepevirus balayani (früher Orthohepevirus A) mit 8 Genotypen (1a bis 8a) noch weitere Gattungen und Spezies, nämlich P. alci, Avihepevirus magniiecur und A. egretti (früher Orthohepevirus B, Aviäre Hepatitis-E-Viren, AHEV, befallen Hühner bzw. Seidenreiher), Rocahepevirus ratti (früher Orthohepevirus C, befällt Ratten, Waldmäuse, Iltisse und die Moschusspitzmaus), R. eothenomi (befällt Wühlmäuse der Tribus Arvicolini), und Chirohepevirus (früher Orthohepevirus D, mit Ch. eptesici, Ch. rhinolophi, Ch. desmodi, befallen Fledermäuse) zu finden. Nicht-Landwirbeltiere (bisher nur Fische) sind dagegen Wirte von mindestens einer weiteren Gattung aus der Familie Hepeviridae (Spezies Piscihepevirus heenan aus der Schwester-Unterfamilie Parahepevirinae, Wirt: Cutthroat-Forelle).
Bereits nach der Einrichtung der Orthohepevirus-Spezies A bis D wurden auch die Genotypen neu benannt, die neuen Typen 1a bis 8a gehören zur Spezies Paslahepevirus balayani (früher Orthohepevirus A). Zuvor waren 5 Genotypen bekannt, verstreut über die Spezies, mit den humanpathogen Typen 1 bis 4 (zu Orthohepevirus A) und dem aviären (nur bei Vögeln vorkommenden) Typ 5 (zu Orthohepevirus B). Die weltweite Verteilung der Genotypen ist unterschiedlich. In Europa wird überwiegend der Genotyp 3 gefunden. Für die verschiedenen HEV-Genotypen bestehen unterschiedliche Erregerreservoire. Die Genotypen 1 und 2 werden ganz überwiegend nur von Mensch zu Mensch übertragen. Typischerweise finden sich daher Infektionen mit diesen Genotypen in Ländern mit schlechter Trinkwasserhygiene. In Mitteleuropa diagnostizierte HEV-Genotyp 1/2-Fälle sind überwiegend aus südlichen Ländern importierte Infektionen.
Die HEV-Genotypen 3 und 4 konnten wiederholt bei Tieren nachgewiesen werden, insbesondere bei Hausschweinen und Wildschweinen sowie in Schweinefleisch.O. Wichmann, S. Schimanski, J. Koch, M. Kohler, C. Rothe, A. Plentz, W. Jilg, K. Stark: Phylogenetic and case-control study on hepatitis E virus infection in Germany. In: The Journal of Infectious Diseases. Band 198, Nummer 12, Dezember 2008, S. 1732–1741, doi:10.1086/593211, PMID 18983248.A. Schielke, K. Sachs, M. Lierz, B. Appel, A. Jansen, R. Johne: Detection of hepatitis E virus in wild boars of rural and urban regions in Germany and whole genome characterization of an endemic strain. In: Virology journal. Band 6, 2009, S. 58, doi:10.1186/1743-422X-6-58, PMID 19442307, . Die Übertragung auf den Menschen auf diesem Weg ist die vermutete Hauptinfektionsquelle in den Industrienationen. Damit kann die HEV Genotyp 3/4-Infektion als Zoonose bezeichnet werden.
Das Robert Koch-Institut ermittelte für Deutschland eine HEV-Antikörper-Prävalenz von 16,8 %, d. h. 16,8 % der Untersuchten hatten Antikörper gegen das Virus, was auf einen früheren Kontakt hindeutet. Da die meisten HEV-Infektionen ohne wesentliche Symptome, d. h. klinisch inapparent, verlaufen, kann man aus diesen Zahlen auf etwa 320.000 HEV-Infektionen jährlich in Deutschland schließen. Die in Frankreich, Deutschland und UK gemeldeten Fallzahlen haben sich in den letzten zehn Jahren verzehnfacht, mit insgesamt 21.000 Fällen in diesem Zeitraum. Nach Infektion bleiben die Antikörper jahrelang nachweisbar. Ob eine lebenslange Immunität besteht, ist unklar.RKI-Ratgeber:Hepatitis E, Stand 8. Dezember 2023; zuletzt abgerufen am 20. März 2024
Zu den Risikogruppen, bei denen ein Hepatitis-E-Virus mit erhöhter Wahrscheinlichkeit eine Hepatitis-E-Erkrankung auslöst, zählen Menschen mit einer akuten oder chronischen Immunschwäche sowie durch mehrere Vorerkrankungen immungeschwächte Menschen. Menschen, die zu diesen Risikogruppen gehören, rät das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) von dem Konsum roher, kurzgereifter und luftgetrockneter Haus- und Wildschweinerzeugnisse wie Mett, frischer Mettwurst sowie nicht mindestens auf 70 °C erhitzten Haus- und Wildschweinfleisches ab. Bei Temperaturen über 70 °C werden die Viren in aller Regel inaktiviert bzw. zerstört.
In Schweinelebern und insbesondere Schweinefleischerzeugnissen wie Leberwurst wurden 2019/2020 in signifikant vielen Stichproben aus Süd- und Westdeutschland, Belgien, den Niederlanden und Österreich relevante Mengen von Hepatitis-E-Virus-RNA nachgewiesen. Die Originalautoren der entsprechenden Studie der Universität Tübingen gehen davon aus, dass seit ca. 2009 die Hepatitis-E-Prävalenz „relativ unverändert und sehr hoch ist“.
Bisher konnte in dem in Deutschland vertriebenen Rindfleisch keine verbreitete Belastung mit Hepatitis-E-Viren festgestellt werden.
Eine HEV-Übertragung ist auch durch Transfusionen oder Transplantationen möglich, wenn beim Spender zum Zeitpunkt der Entnahme eine Virämie bestand. Zur Vermeidung einer HEV-Übertragung werden daher seit 2021 in Deutschland auf Anordnung des Paul-Ehrlich-Instituts alle Blutspenden mittels NAT auf das Vorliegen von HEV-Genom untersucht.
Eine großangelegte, auf China beschränkte Studie wies zudem die Belastung des Trinkwassers mit Hepatitis E nach. In Deutschland werden regelmäßig Proben aus Trinkwasserreservoirs auf Hepatitis-E-Viren untersucht, um einer Ausbreitung über das Trinkwasser vorzubeugen. In Europa stellt das Trinkwasser keinen Übertragungsweg dar.
Vorkommen Die Hepatitis E ist die zweithäufigste Hepatitis in Nordafrika und Vorderasien, speziell im Sudan und Irak. Die Zahl der Hepatitis-E-Fälle stieg in den letzten Jahren an. 2007 und 2008 waren die Mehrzahl der Neuerkrankungen in Deutschland durch in Deutschland heimische Virusstämme verursacht.Hepatitis E – Epidemiologie und Risikofaktoren in Deutschland. In: Epidemiologisches Bulletin des RKI. Nr. 49/2008, 5. Dezember 2008. In den Industrieländern stellen Schweine- und Wildpopulationen das Hauptreservoir dar. Auch Muscheln können das Virus enthalten.
Die beim RKI für Deutschland gemeldeten Fallzahlen haben sich seit dem Jahr 2005 folgendermaßen entwickelt:
Jahr gemeldete Fallzahlen 2005 54Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 111 kB) 19. Januar 2007. 2006 51Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 107 kB) 18. Januar 2008. 2007 73Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 124 kB) 19. Januar 2009. 2008 104Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 116 kB) 25. Januar 2010. 2009 108Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 121 kB) 24. Januar 2011. 2010 221Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 121 kB) 23. Januar 2012. 2011 238Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 117 kB) 21. Januar 2013. 2012 338Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 116 kB) 20. Januar 2014. 2013 442 2014 661Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 307 kB) 19. Januar 2015.20151264Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 195 kB) 25. Januar 2016.20161983Epidemiologisches Bulletin Nr. 7 des RKI. (PDF; 273 kB) 16. Februar 2017.20172951Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 238 kB) 18. Januar 2018.20183400Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI. (PDF; 2,5 MB) 16. Januar 2020.20193728Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. (PDF; 2,7 MB) 7. Januar 2020.20203227Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. (PDF; 3,5 MB) 6. Januar 202220213078Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. 5. Januar 202320223511Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. 4. Januar 202420234658Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. 2. Januar 202520244740Epidemiologisches Bulletin Nr. 1 des RKI. 2. Januar 202520255252
Übertragung Die Übertragung ist durch Genuss von nicht durchgekochtem Fleisch (Hausschwein, Wildschwein oder Hirsch),Public health risks associated with hepatitis E virus (HEV) as a food-borne pathogen. In: efsa.europa.eu, Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit, 11. Juli 2017, abgerufen am 29. Juli 2017. per Kontaktinfektion beziehungsweise Schmierinfektion fäkal-oral von infizierten Personen und in vielen Ländern über das Wasser möglich. Die Transmission von Person zu Person mittels Tröpfcheninfektion ist nicht nachgewiesen. In Deutschland werden auf Anordnung des Paul-Ehrlich-Instituts seit Januar 2020 Blutspenden verbindlich auf Hepatitis E getestet und nur HEV-freie Präparate freigegeben.
Klinischer Verlauf Die Erkrankung hat eine Inkubationszeit von 30 bis 40 Tagen und ist klinisch nicht von der Hepatitis A zu unterscheiden. Sie ist jedoch schwerer im Verlauf, in 0,5 bis 4 % der Fälle sogar tödlich. Besonders Schwangere sollten nicht in Endemiegebiete reisen, da eine Infektion während der Schwangerschaft mit einer Sterblichkeit von rund 25 % bei der werdenden Mutter verbunden ist.A. Kumar, M. Beniwal, P. Kar, J. B. Sharma, N. S. Murthy: Hepatitis E in pregnancy. In: International journal of gynaecology and obstetrics. Band 85, Nummer 3, Juni 2004, S. 240–244, doi:10.1016/j.ijgo.2003.11.018, PMID 15145258. Nach Organtransplantation kann die Hepatitis E in eine chronische Verlaufsform übergehenN. Kamar, J. Selves, J. M. Mansuy, L. Ouezzani, J. M. Péron, J. Guitard, O. Cointault, L. Esposito, F. Abravanel, M. Danjoux, D. Durand, J. P. Vinel, J. Izopet, L. Rostaing: Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ-transplant recipients. In: The New England Journal of Medicine. Band 358, Nummer 8, Februar 2008, S. 811–817, doi:10.1056/NEJMoa0706992, PMID 18287603. und zur Leberzirrhose führen.R. Gérolami, V. Moal, P. Colson: Chronic hepatitis E with cirrhosis in a kidney-transplant recipient. In: The New England Journal of Medicine. Band 358, Nummer 8, Februar 2008, S. 859–860, doi:10.1056/NEJMc0708687, PMID 18287615.
Therapie