mini|hochkant=1.6|Beidseitiges Ovarialkarzinom
Das Ovarialkarzinom oder Eierstockkrebs ist eine bösartige Erkrankung der Eierstöcke und damit eine Form des Ovarialtumors. Es ist in der westlichen Welt nach dem Endometrium- und dem Zervixkarzinom das dritthäufigste Genitalmalignom der Frau und hat eine schlechtere Prognose als jene. Dieser Artikel behandelt nur die epithelialen bösartigen Ovarialtumoren. Darüber hinaus gibt es auch Stromatumoren und Keimzelltumoren.
Epidemiologie Das mittlere Erkrankungsalter beträgt in Deutschland 69 Jahre, wobei auch wesentlich jüngere Frauen, dann häufig in Zusammenhang mit genetischer Prädisposition, erkranken können.
Frauen in Deutschland haben ein Lebenszeitrisiko von 1,5 %, an Eierstockkrebs zu erkranken. Die Inzidenz des Ovarialkarzinoms ist in den letzten 20 Jahren deutlich gesunken, wohingegen die Mortalitätsraten sich auf einem etwa konstanten Niveau bewegen. Von 2005 bis 2023 fielen die alters- und bevölkerungskorrigierten Inzidenzraten bundesweit von 13,5 auf 10,3 Neuerkrankungen pro 100.000 weiblichen Einwohnern und Jahr. Die geschätzten Inzidenzraten für das Jahr 2023 lassen 7.040 Neuerkrankungsfälle und 5.233 Sterbefälle erwarten, was einer alters- und bevölkerungskorrigierten Inzidenzrate von 11,0 neuen Fällen pro 100.000 weiblichen Einwohnern entspricht.
Ursachen Als Auslöser für diese Tumorart sind bislang zahlreiche über das gesamte Genom verteilte und verschiedenartige Mutationen wie Vervielfältigungen und Verluste von Chromosomenabschnitten in den beteiligten Zellen festgestellt.D. Bell et al.: Integrated genomic analyses of ovarian carcinoma. In: Nature. 30. Juni 2011, Nr. 474, S. 609–615, doi:10.1038/nature10166 Die Erkrankung tritt familiär gehäuft auf. Die beiden Gene BRCA1 und BRCA2 spielen (wie beim Brustkrebs) eine Rolle. Kinderlose und Spätgebärende haben gegenüber der Normalbevölkerung ein 2,5-fach erhöhtes Risiko, daran zu erkranken. Hormonelle Kontrazeptiva, häufige Schwangerschaften und langes Stillen sind dagegen protektive Faktoren, da die Eierstöcke durch sie „ruhiggestellt“ werden.
Symptome Die Symptome sind oft unspezifisch, wie z. B. gastrointestinale Beschwerden, Leistungsminderung oder Blutungsstörungen, sodass die Tumoren häufig erst in fortgeschrittenem Stadium erkannt werden. In 25 % der Fälle wird über genitale Blutungen berichtet.
Früherkennung Es existieren keine wirksamen Methoden zur Früherkennung. Für den Nutzen eines jährlichen Screening mittels transvaginalem Ultraschall und CA-125-Bestimmung gibt es auch in der Hochrisikosituation keine Evidenz.Der Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung ist nach einer bevölkerungsrepräsentativ quotierten Onlinebefragung von 2020 im Auftrag des MDS die häufigste Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) bei Frauen und die zweithäufigste IGeL insgesamt. Der IGeL-Monitor des MDS bewertet diese Untersuchung mit „negativ“, da mehrere Studien zeigten, dass mit Ultraschalluntersuchung gleich viele Frauen an Eierstockkrebs sterben wie ohne Untersuchung. Dagegen würden Frauen durch Fehlalarme häufig unnötig beunruhigt und sogar eigentlich gesunde Eierstöcke entfernt.Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung. IGeL-Monitor; abgerufen am 19. Oktober 2018. Auch ärztliche Fachgesellschaften raten von der Früherkennungs-Untersuchung ab. So heißt es in der „S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“: Der Ultraschall soll nicht generell durchgeführt werden. Ein Angebot ist für Frauen über 50 Jahre, bei Auftreten von bestimmten uncharakteristischen Symptomen, sinnvoll.
Diagnostik Wegweisend sind beim Ovarialkarzinom der transvaginale Ultraschall, bei dem ein vergrößertes Ovar festgestellt werden kann und die Bestimmung von CA-125 und CA 19-9. Im Anschluss kann vertiefend eine Computertomographie oder ein MRT hilfreich sein (auch zur OP-Planung).
Pathologie mini|Seröses Zystadenokarzinom mini|Muzinöses Zystadenokarzinom mini|Krukenberg-Tumor mini|Brenner-Tumor
In der 2020 aktualisierte WHO-Klassifikation der Tumoren der weiblichen Reproduktionsorgane wurde die Einteilung maligner epithelialer Tumoren aufgrund molekularbiologischer Erkenntnisse grundlegend verändert. Die neue Einteilung sieht folgende sieben Kategorien vor: High-grade seröse Karzinome Low-grade seröse Karzinome Muzinöse Karzinome Endometrioides und Klarzellkarzinom Undifferenziertes Ovarialkarzinom Maligner Brennertumor Karzinosarkom, Müllerscher Mischtumor
Borderline-Tumoren sind epitheliale Tumoren, deren Malignität nicht eindeutig bestimmbar ist.
High-grade seröse Karzinome Es gibt zahlreiche Hinweise, dass high-grade Ovarialkarzinome eigentlich Tubenkarzinome sind, welche sich auf Eierstöcke und Peritoneum ausbreiten. Frühe Fälle beschränken sich auf Tube und das gleichseitige Ovar. Der Tubentumor ist wegen seiner geringen Größe oft nicht nachweisbar. Bei Frauen mit BRCA1 oder BRCA2-Mutation (hohes Brustkrebsrisiko) entstehen Ovarialkarzinome dieses Typs. Eine Entfernung der Eileiter vermindert das Risiko von high grade serösen Ovarialkarzinomen. Immunhistochemisch imponiert eine hohe Expression von WT1 und eine p53-Mutation.
Low-grade seröse Karzinome (LGSC) Diese Tumoren habe keine p53-Mutation, dafür aber oft eine BRAF- oder KRAS-Mutation. Sie sind nicht mit den high grade serösen Tumoren verwand. Ein Übergang von einen low grade in ein high grade seröses Karzinom ist extrem selten. Histologische Merkmale sind eine mikro- und makropalillärer Wuchs. Als niedrig maligner Tumor ist die Kernpleomorphie und die Mitosezahl gering.
Muzinöse Karzinome Maligne muzinöse Ovarialkarzinome müssen von Metastasen gastrointestinaler Tumoren (Kruckenberg-Tumor) abgegrenz werden. Sie enthalten schleimbildente Zellen vom gastralen oder intestinalen Typ. Immunhistochemisch wird bei ovarialer Herkunft eine diffuse CK7-Expression bei schwacher Darstellung von CK20 und CDX2 beobachtet. Ein starke Ausprägung von CDX2, SATB2 und CK20 spricht eher für einen gastrointestinalen Tumor. Wie beim LGSC findet man oft eine BRAF- oder KRAS-Mutation. Muzinöse Ovarialkarzinome gibt es in allen Malignitätsformen vom gutartigen muzinösen Kystom über den Borderlinetumor zu invasiv wachsenden Karzinom. Es können auch unterschiedlich Malignitätsgrade nebeneinander existieren. Eine sorgfältige Aufarbeitung des gesamten Operationspräparates ist daher wichtig.
Das muzinöse Ovarialkarzinom (MOC) ist wesentlich seltener als das seröse. Es unterscheidet sich in vielen Punkten gravierend von den übrigen Ovarialkarzinomen. Trotz seiner Größe wird es in 80 % der Fälle im Stadium FIGO I diagnostiziert und hat deshalb eine wesentlich bessere Prognose als das seröse Ovarialkarzinom. Auch das Genexpressionsprofil unterscheidet sich deutlich. Insbesondere Galectin-4 (LGALS4) wird stark und spezifisch in muzinösen Ovarialkarzinomen exprimiert. Die Expression ist geringer in gutartigen muzinösen Zysten und Borderlinetumoren. Dieses unterstützt das Tumorprogressionsmodell einer Entwicklung von gutartigen muzinösen Zysten über atypische Proliferation zum invasiven Karzinom. LGALS4 sollte als früher Marker für muzinösen Ovarialkarzinomen verwendbar sein. Häufige Tumormarker sind CEA oder CA19-9, während bei serösen Ovarialkarzinomen CA125 vorherrscht. Auch der Altersdurchschnitt der Patienten ist deutlich geringer. Eine SEER-Analyse (Surveillance, Epidemiology and End Results) fand in 26 % der muzinösen Ovarialkarzinome ein Alter unter 44 Jahre. Das mittlere Alter betrug 53 Jahre beim muzinösen und 61 Jahre beim serösen Ovarialkarzinom. Ein weiterer Unterschied besteht in der Empfindlichkeit gegenüber einer platinhaltigen Chemotherapie. Während über 70 % der serösen Ovarialkarzinome auf diese Chemotherapie ansprechen, sind es beim muzinösen Ovarialkarzinomen nur 20 % bis 60 %. Die Entwicklung des muzinösen Ovarialkarzinomen zeigt Parallelen zur Entwicklung von kolorektalen Karzinomen. In 40 % bis 75 % besteht eine KRAS-Mutation. Auch HER2-Amplifikation oder TP53-Mutation kommen früh in der Entwicklung von muzinösen Karzinomen vor.
Endometrioides und Klarzellkarzinom Es gibt Hinweise, dass ein Teil der endometrioiden und klarzelligen Karzinome nicht vom Uterus, sondern von einer Endometriose abstammt. Frauen mit Endometriose haben ein höheres Risiko, ein endometrioides Ovarialkarzinom zu bekommen. Molekularbiologisch wird eine ARID1A-Mutation sowohl bei endometrioiden und klarzelligen Ovarialkarzinomen als auch bei atypischer Endometriose beobachtet. Endometrioide Karzinome werden, wie Endometriumkarzinome in drei Malignitätsgrade unterteilt. Seröse Karzinome habe immer die Gradingstufe drei.
Undifferenziertes Ovarialkarzinom Diese seltemen, hochmalignen und meistens fortgeschrittenen Tumoren haben keine Merkmale, um sie einer der genannten Gruppen zuordnen zu können.
Maligner Brennertumor Brennertumoren sind epitheliale Ovarialkarzinome von harter Konsistenz, die entartete Epithelzellen vom Transitionalzelltyp enthalten. Damit ähneln sie Urothelkarzinomen des Harntraktes. Die ovarielle Herkunft gilt als erwiesen, wenn benigne oder Borderline-Strukturen vorhanden sind.
Karzinosarkom, Müllerscher Mischtumor Karzinosarkome bestehen immer aus zwei bösartigen Komponenten, einer epithelialen und einer bindegewebigen. Im Ovar ist es oft eine Kombination mit einen high grade serösen Karzinom. Die bindegewebige Komponente kann eine Müllersche Differenzierung aufweisen (homolog) oder ein anderes Sarkom, zum Beispiel ein Rabdomyosarkom, sein (heterolog).
Borderline-Tumoren Borderline-Tumoren sind epitheliale Ovarialtumoren, deren Malignität nicht eindeutig bestimmbar ist. Der seröse Typ bildet 50–55 % der Fälle, der muzinöse Typ 40–45 %. Die anderen Subtypen sind insgesamt selten. Meistens handelt es sich um Kystome mit atypischen Zellen ohne Nachweis einer Invasion. Wenn der Anteil der atypischen zellen 10 % übersteigt, geht man von einem Borderline-Tumor aus.
Daneben gibt es gutartige Tumoren des Epithels, welche nicht zu den Karzinomen zählen, jedoch Vorstufen zu bösartigen Neubildungen darstellen können. Die Wahrscheinlichkeit einer malignen Entartung ist individuell sehr unterschiedlich.
Seröses Zystadenom (30 %) Muzinöses Zystadenom (15 %) Endometrioide Tumoren (5 %) Brenner-Tumor (2 %) Adenomatoidtumor (sehr selten) Zystadenofibrom
Die Liste enthält nur solche Tumoren, die histologisch dem Epithel entstammen. Daneben finden sich in den Eierstöcken jedoch auch gut- und bösartige Neubildungen anderer Herkunft. Hierzu gehören Tumoren des sexuell differenzierten und nichtdifferenzierten Gonadenmesenchyms sowie Keimzelltumoren (Teratom und Gonadoblastom).
Der Eierstock kann auch Metastasierungsziel anderer Tumoren sein. So sind 10 % aller Ovarialtumoren metastatische Tumoren. Am häufigsten finden sich darunter Tumoren des Verdauungstrakts (30 % bis 70 %) wie der Krukenberg-Tumor (Metastase eines Magenkarzinoms), Tumoren der Brust (10 % bis 30 %) und des Uterus (ebenfalls 10 % bis 30 %). Der Tumormarker CA-125 gehört v. a. zum serösen, CA 19-9 zum muzinösen Ovarialkarzinom. Ein weiterer relevanter Tumormarker ist CA 72-4.
Stadien Die Stadien der FIGO-Klassifikation entsprechen beim Ovarialkarzinom praktisch dem 'T'-Wert der TNM-Klassifikation.
Stadien nach TNM-Klassifikation und FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique):L. H. Sobin, M. K. Gospodarowicz, Ch. Wittekind: UICC: TNM classification of malignant tumors. 7. Auflage. Wiley-Blackwell, Oxford 2009, ISBN 978-1-4443-3241-4Ch. Wittekind, H.-J. Meyer: TNM Klassifikation maligner Tumoren. 7. Auflage. Wiley-VCH, Weinheim 2010, ISBN 978-3-527-32759-1.
TNM FIGO Kriterien T1 I Tumor begrenzt auf Ovarien 1a IA Tumor auf ein Ovar begrenzt Kapsel intakt kein Tumor auf der Oberfläche des Ovars 1b IB Tumor auf beide Ovarien begrenzt Kapsel intakt kein Tumor auf der Oberfläche beider Ovarien 1c IC Tumor begrenzt auf ein Ovar oder beide Ovarien Kapseldurchbruch