Für den englischen Begriff Health Impact Assessment (HIA) gibt es im Deutschen unterschiedliche Übersetzungen, darunter: ‚gesundheitliche Folgenabschätzung‘, ‚gesundheitliche Wirkungsbilanz‘ oder ‚gesundheitliche Verträglichkeitsprüfung‘ (GVP). Bisher hat sich keiner dieser Begriffe allgemein durchgesetzt. HIA ist eine Kombination aus Verfahren, Methoden und Werkzeugen zur Vorhersage und Einschätzung von positiven und negativen gesundheitlichen Folgen auf betroffene Bevölkerungsgruppen, die durch Vorhaben unterschiedlichster Art entstehen können.
Das Ziel von HIA ist es, Entscheidungsprozesse so zu beeinflussen, dass die Gesundheit der Bevölkerung gefördert und Erkrankungsrisiken gemindert werden.
Da sich einige der international gebräuchlichen Begriffe für HIA nur schwer übersetzen lassen, werden bei HIA vorwiegend englische Begriffe verwendet.
Definition und Ziele von HIA
Es existieren zahlreiche Definitionen für HIA. Eine oft genutzte Definition ist die des Göteborg-Konsenspapiers der Weltgesundheitsorganisation (WHO):
Basis für HIA ist ein ganzheitliches Verständnis von Gesundheit, das sich am Konzept der Gesundheitsdeterminanten orientiert. Demnach haben nahezu alle politischen Entscheidungen Einfluss auf die Gesundheit. Der Einfluss kann dabei direkt oder indirekt erfolgen:
Direkt, indem eine Entscheidung die Gesundheit der Bevölkerung direkt beeinflusst. So kann der Bau eines Flughafens die Geräuschbelastung erhöhen und somit auch die Wahrscheinlichkeit für mit Lärm verbundene Erkrankungen. Indirekt, indem eine Maßnahme die Determinanten von Gesundheit beeinflusst und diese sich wiederum auf die Gesundheit der betroffenen Bevölkerung auswirken. So kann die Entscheidung Biokraftstoffe zu subventionieren dazu führen, dass Anbauflächen nicht mehr für Lebensmittel genutzt werden können und so die Gesundheit der Menschen durch Unterernährung negativ beeinflusst wird.
Damit die relevanten Gesundheitsdeterminanten berücksichtigt werden, wird ein HIA von einer interdisziplinären Gruppe entwickelt und durchgeführt.
Ein HIA sollte im Idealfall folgende Ziele erreichen:
Die Gesundheitsfolgen verschiedener Handlungsoptionen voraussagen, bevor sie implementiert werden. Dabei werden Schwere und Wahrscheinlichkeit von positiven und negativen Gesundheitsfolgen abgeschätzt. Es wird untersucht, ob es sich um direkte oder indirekte Auswirkungen handelt und wie sich diese verteilen (z. B. innerhalb von Bevölkerungsgruppen und/oder Regionen). Es werden außerdem Maßnahmen zur Schadensminderung oder Maßnahmen zur Verstärkung positiver Auswirkungen empfohlen. Entscheidungsträger sollen über diese Ergebnisse zeitnah und verständlich informiert werden, so dass sie die Informationen bei der Entscheidungsfindung berücksichtigen können. Neben diesem vorausschauenden (prospektiven) Vorgehen, kann HIA auch begleitend zu einem Vorhaben oder rückblickend (retrospektiv) erfolgen. HIA soll auf diese Weise die Entscheidungsfindung bei Strategien, Programmen, oder Projekten in allen Bereichen so beeinflussen, dass die Gesundheit der Bevölkerung verbessert oder zumindest nicht geschädigt wird. Dadurch soll Zusammenarbeit zwischen unterschiedlichen Politikbereichen mit dem Ziel der Gesundheitsförderung verbessert und Entscheidungsträger für das Thema Gesundheit sensibilisiert werden. Die von einer Strategie, einem Programm, oder einem Projekt betroffene Bevölkerung soll an dem Entscheidungsprozess und der Entscheidungsfindung beteiligt werden.
Die Phasen eines HIA
Ein HIA durchläuft verschiedene Entwicklungsphasen. In der Praxis von HIA variiert die Zahl und die konkrete Ausgestaltung der Phasen. In der Regel wird zwischen folgenden sechs Phasen unterschieden:
Screening
In dieser Phase wird untersucht, ob ein HIA zur Beurteilung einer Entscheidung notwendig ist. Die Entscheidung für einen HIA hängt hauptsächlich vom politischen Kontext und von den vorhandenen Ressourcen ab. Es ist z. B. wahrscheinlicher, dass bei umstrittenen Maßnahmen (z. B. Erweiterung eines Flughafens) ein HIA durchgeführt wird.
Screening besteht aus folgenden Schritten:
Zusammenstellen von Hintergrundinformationen (Basisinformationen über die geplante Maßnahme und zur betroffenen Bevölkerung) Festlegen, welches Screeninginstrument geeignet ist. Durchführung eines Screening Treffens mit relevanten Entscheidungsträgern. Entscheidung für oder gegen ein HIA.
Scoping (Festlegen der Rahmenbedingungen)
In der Scopingphase werden die wesentlichen Rahmenbedingungen für das HIA festgelegt (z. B. Ressourcen, Zuständigkeiten und Umfang des HIA). Soping ist deshalb eine der wichtigsten Phasen des HIA-Prozesses.
Scoping besteht aus folgenden Schritten:
Einberufung eines Steuerungskomitees Festlegen des Umfangs für das HIA Sicherstellen der Ressourcen die zur Durchführung des HIA nötig sind Erstellen eines Projektplans (Zeitplan und Zuständigkeiten) Bestimmen, welche Daten für das HIA genutzt werden sollen
Bilanzierung der Gesundheitsfolgen
Die Bilanzierungsphase (auch Assessmentphase) ist die Hauptphase eines HIA, da hier die wesentlichen Gesundheitsfolgen, gemäß den Vorgaben der Scoping Phase, untersucht und beurteilt werden. Die Phase lässt sich nochmals in Unterphasen einteilen:
Genaue Analyse des geplanten Vorhabens um ein grundlegendes Verständnis über das Vorhaben sicherzustellen. Erstellung eines Bevölkerungsprofils auf Basis verfügbarer Informationen. Dazu gehören allgemeine Informationen über die Bevölkerung (z. B. Bevölkerungsgröße, Altersstruktur), Informationen über den Gesundheitsstatus (z. B. Sterblichkeit, Lebensqualität) und über Gesundheitsdeterminanten (z. B. Wohnbedingungen, Luftqualität oder Zugang zu Gesundheitsleistungen) Sammeln von qualitativen und quantitativen Daten. Hierbei werden bereits vorhandene Daten genutzt oder neue Daten, zumeist qualitativ, erhoben. Es können auch vorhandene quantitative Daten zur mathematischen Modellierung genutzt werden. Eine eigene Erhebung von quantitativen Daten ist nicht praktikabel, da sie sehr ressourcenintensiv ist. Im letzten Schritt findet eine Abschätzung der Gesundheitsfolgen und deren Bewertung statt. Die potentiellen Gesundheitsfolgen werden auf Basis der zuvor gesammelten Daten genau charakterisiert (z. B. betroffene Gesundheitsdeterminanten, positive oder negative Wirkung, Größe der Veränderung, Wahrscheinlichkeit des Eintretens der Gesundheitsfolgen und Dauer der Folgewirkungen).
Empfehlungen entwickeln und schreiben des HIA-Berichtes
In dieser Phase werden die Ergebnisse der Bilanzierungsphase zusammengefasst und Handlungsempfehlungen zum Umgang mit den Gesundheitsfolgen entwickelt. Die Handlungsempfehlungen sind darauf ausgerichtet negative Gesundheitsfolgen zu minimieren oder positive Folgen zu verstärken. Es können Empfehlungen zum Monitoring der Gesundheitsfolgen gemacht werden. Der verfasste Bericht muss in geeigneter Form und rechtzeitig, das heißt vor der abschließenden Entscheidung über eine Maßnahme, an die Entscheidungsträger weitergeleitet werden.
Beschlussfassung
Die Phase der Beschlussfassung fällt in die Zuständigkeit der Entscheidungsträger. Ein guter HIA-Bericht kann in dieser Phase die Entscheidungsträger unterstützen und ihnen Handlungsoptionen aufzeigen.
Evaluation des HIA und Monitoring der Gesundheitsfolgen
In dieser Phase wird der HIA-Prozess evaluiert, um so aus Erfolgen und Fehlern für zukünftige HIAs zu lernen. Die Gesundheitsfolgen, die durch die beschlossene Maßnahme entstehen, sollten überwacht werden, um gegebenenfalls Gegenmaßnahmen treffen zu können.
HIA Formen
Je nach vorhandenen Ressourcen, dem Planungskontext und des Zeitrahmens muss in der Scoping Phase entschieden werden, wie ausführlich ein HIA sein soll. Meist wird zwischen drei Hauptformen von HIA unterschieden, jedoch existieren auch Zwischenformen.
Ein Schreibtisch HIA ist eine kurze Untersuchung der Gesundheitsfolgen eines Vorhabens. Es wird bereits vorhandenes Wissen, z. B. aus anderen HIAs genutzt. Die Bearbeitungszeit beträgt in der Regel wenige Tage bis Wochen und wird meist von einer Person durchgeführt.
Umfassender ist der standard oder intermediäre HIA. Die Untersuchung möglicher Gesundheitsfolgen ist umfangreicher. Vorhandene Evidenz wird eingehend untersucht und es werden Experten und Betroffene in den HIA-Prozess einbezogen.
Bei dem umfassenden HIA handelt es sich um eine intensive Untersuchung möglicher Gesundheitsfolgen über einen langen Zeitraum (z. B. 6–12 Monate). Zusätzlich zu den Untersuchungen, die in einem standard HIA durchgeführt werden, können durch Umfragen und Messungen auch neue Informationen gesammelt werden (z. B. durch Umfragen und Messungen). Mit dem Umfang eines HIA nimmt der Ressourcenverbrauch, aber in aller Regel auch die Qualität der Ergebnisse zu.
Ethische Werte von HIA und deren Umsetzung
Ein HIA-Bericht soll dem Göteborg-Konsenspapier der WHO zufolge vier ethische Grundprinzipien berücksichtigen: Ethischer Nutzen von Evidenz, Nachhaltigkeit, Partizipation und Gerechtigkeit. Erfahrungen aus durchgeführten HIA zeigen, dass die Umsetzung dieser Prinzipien nicht einfach ist.
Ethischer Nutzen von Evidenz
Die Voraussagen, die in einem HIA getroffen werden basieren auf kausalen Modellen. Dabei werden für jede Handlungsoption die in einem HIA untersucht wird, Voraussagen getroffen, wie stark und in welche Richtung (gesundheitsfördernd vs. gesundheitsschädlich) und über welche Zwischenschritte Gesundheit beeinflusst wird. Basis für diese Voraussagen ist die verfügbare Evidenz, die für einen HIA-Bericht in der Bilanzierungsphase zusammengetragen und ausgewertet werden muss.
Ein HIA-Bericht bezieht die verfügbare Evidenz in der Regel aus folgenden Quellen:
Publizierte wissenschaftliche Erkenntnisse (z. B. Artikel in wissenschaftlichen Magazinen, Übersichtsarbeiten oder graue Literatur) Lokal vorhandene Daten (z. B. statistische Daten über die interessierende Bevölkerung) Informationen von beteiligten Personen (z. B. aus Workshops mit Betroffenen Gruppen und Entscheidungsträgern, Interviews usw.)
Ethische Nutzung von Evidenz bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die genutzten Informationsquellen möglichst dem höchsten wissenschaftlichen Standard entsprechen. Es sollten klare Kriterien formuliert und genutzt werden, um die vorhandenen Informationen auszuwählen und zu bewerten. Alle vorhandenen Informationen sollten berücksichtigt werden, selbst wenn sie widersprüchlich sind.
Die Umsetzung dieses Prinzips ist in der Praxis mit folgenden Problemen verbunden:
Die zu bewertenden politischen Beschlüsse, Programme oder Projekte sind oft sehr komplexe Interventionen, die vielfältige Auswirkungen auf Gesundheitsdeterminanten haben können. Oft mangelt es an wissenschaftlichen Erkenntnissen über den Zusammenhang zwischen Interventionen, den möglichen Einflüssen auf Gesundheitsdeterminanten und den daraus resultierenden Gesundheitsfolgen. Viele Interessengruppen mit unterschiedlichen Zielen sind an einem HIA beteiligt. Befürworter eines Projekts werden mit Informationen, die negative Gesundheitsfolgen des Projekts aufzeigen, anders umgehen als dessen Gegner. HIA muss in Entscheidungsprozesse passen, für einen HIA sind dadurch oft sehr wenig zeitliche, finanzielle und personelle Ressourcen vorhanden. Entscheidungsträger verlangen nach belegbaren, schlüssigen Informationen, auch wenn kaum Informationen vorhanden sind.
Nachhaltigkeit
Unter Nachhaltigkeit versteht das Göteborg-Konsenspapier der WHO, dass kurzfristige und langfristige Effekts sowie direkte und indirekte Effekte von Maßnahme in einem HIA untersucht werden sollen. Derart umfangreiche Berichte sind selten. Die Ursache ist einerseits das mangelnde Wissen über langfristige und indirekte Effekte verschiedener Faktoren auf die Gesundheit und Gesundheitsdeterminanten. Andererseits sind HIA-Berichte, die viele Effekte langfristig untersuchen extrem ressourcenintensiv (zeitlich, personell und finanziell).
Partizipation