Augenmuskeloperationen sind chirurgische Eingriffe an den äußeren Augenmuskeln und nehmen Einfluss auf die Mechanik, Beweglichkeit und Stellung der Augen zueinander. Sie dienen deshalb der Korrektur von latentem und manifestem Schielen (Strabismus), Augenzittern (Nystagmus) und okulär bedingten Kopfzwangshaltungen. Die operative Behandlung des Schielens wird auch als Schieloperation bezeichnet. Ihre Durchführung kann in jedem Alter notwendig werden und kommt in Betracht, wenn das Ausmaß eines Schielwinkels oder Augenzitterns die Entwicklung, Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung eines beschwerdefreien beidäugigen Sehens nicht zulässt oder eine zentrale Fixation unmöglich macht. Zudem spielen auch, insbesondere im Erwachsenenalter, ästhetische und damit psychosoziale Erwägungen eine Rolle.
Prinzipien und Methoden Ein Schielen ist Ausdruck eines pathologischen Gleichgewichts der am Augapfel angreifenden Drehmomente. In der Regel ist das primäre Ziel operativer Eingriffe, die je nach Krankheitsbild an einem oder auch an beiden Augen durchgeführt werden können, die Herstellung eines normalen Gleichgewichts unter dem Aspekt einer funktionellen Verbesserung und erst in zweiter Hinsicht einer kosmetischen. Durch unterschiedliche Verfahren und Techniken wird Einfluss auf die Wirkungsweise eines oder mehrerer Augenmuskeln genommen, wobei nicht alle Techniken auf jeden Muskel gleichermaßen anwendbar sind.
Bei einer Augenmuskeloperation wird der Augapfel weder eingeschnitten noch aus der Augenhöhle (Orbita) herausgenommen. Jedoch handelt es sich in der Regel immer um chirurgische Eingriffe an gesunden Augen, was eine hohe Anforderung an Sicherheit und Risikominimierung erforderlich macht.Herbert Kaufmann: Strabismus. 4., grundlegend überarbeitete und erweiterte Auflage, mit Heimo Steffen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2012, ISBN 3-13-129724-7, S. 550 ff.
Veränderung der Muskelkraft Die gesamte Muskelkraft ist die Summe aus seiner Kontraktionskraft und elastischen Spannung. Da es mit geeigneten Mitteln nur eingeschränkt möglich ist, die kontraktile Kraft eines Muskels zu verändern, liegt das Augenmerk auf der Veränderung der elastischen Kräfte. Je höher ein Muskel vorgedehnt ist, desto mehr elastische Kraft wird er dabei entwickeln.
Rücklagerung Bei der Rücklagerung eines Augenmuskels wird dieser von seinem ursprünglichen Ansatzpunkt (Insertion) am Auge abgetrennt und in einem zuvor genau bestimmten Abstand weiter hinten in Muskelzugrichtung wieder am Bulbus angenäht. Dies bewirkt eine Verminderung seiner Vordehnung, so dass durch die Kraft des Antagonisten das Auge in ein neues Gleichgewicht gedreht wird. Das Ausmaß dieser Drehung ist davon abhängig, welche Spannung der Muskel vor und nach einem Eingriff aufweist. Ist die Spannung vor einer Operation besonders hoch, bspw. auf Grund einer Kontraktur, so wird auch die Änderung der Augenstellung nach einem Eingriff entsprechend groß sein. Insbesondere die Kraft des Antagonisten, aber auch die Spannung des passiven Orbitalgewebes haben zudem Einfluss auf den Operationseffekt. Das Ergebnis ist eine veränderte Augenstellung mit neuem Gleichgewicht bei einer niedrigeren Muskelspannung und verkürzter Abrollstrecke (siehe: Augenmuskeln).
Sehnenverlängerung (Elongatio) Eine Sehnenverlängerung dient der Verringerung der Muskelspannung, ohne jedoch die Abrollstrecke zu verkleinern. Es gibt unterschiedliche Techniken einer Sehnenverlängerung, die jedoch von vergleichbarer Wirksamkeit sind. Eine einfache Methode ist die so genannte Schlingenoperation, bei der der Muskel an der Insertion abgetrennt und von Fäden angeschlungen wird, die mit einer definierten Länge am ursprünglichen Muskelansatz an der Sklera fixiert werden, so dass der Muskel frei an den Fäden hängt. Weitere Techniken der Sehnenverlängerung sind die sogenannte marginale Inzision und die Zungenoperation.Herbert Kaufmann (Hrsg.): Strabismus. 3., grundlegend überarbeitete und erweiterte Auflage. Georg Thieme, Stuttgart u. a. 2004, ISBN 3-13-129723-9, S. 511, Google Books.
Verkürzungen (Resektion, Faltung, Vorlagerung) Es gibt verschiedene Methoden der Muskelverkürzung. Bei einer Resektion trennt man den Muskel an seinem Ansatzpunkt am Auge ab, verkürzt ihn um eine zuvor genau ermittelte Strecke und näht ihn am ursprünglichen Ansatz wieder an. Bei einer Faltung wird mittels unterschiedlicher Techniken (freie oder instrumentelle Faltung) die Sehne des Muskels so mit Fixierfäden zusammengezogen, dass über den Nähten eine Falte entsteht, die somit den Muskel verkürzt. Bei einer Vorlagerung wird der Muskel nicht im eigentlichen Sinne verkürzt, sondern am ursprünglichen Ansatz abgetrennt und weiter vorn in Richtung des Limbus und entgegengesetzt der Muskelzugrichtung wieder fixiert.
Diese Methoden folgen alle dem Prinzip, die Vordehnung eines Augenmuskels zu erhöhen und so über die Steigerung seiner elastischen Spannung das Auge in eine neue Stellung zu drehen. Der erzielte Effekt ist wie bei der Rücklagerung abhängig von der einwirkenden Kraft des Muskels, die vor und nach einer Operation vorhanden ist, sowie von der des Antagonisten und passiven Gewebes in der Augenhöhle. Das Ergebnis ist eine veränderte Augenstellung mit neuem Gleichgewicht bei einer erhöhten Muskelspannung und, mit Ausnahme der Vorlagerung, gleicher Abrollstrecke.
Durchtrennungen Weitere die Muskelkraft beeinflussende Methoden kennt man als komplette oder partielle Sehnen- bzw. Muskeldurchtrennung (Tenektomie und Tenotomie bzw. Myektomie und Myotomie), die jedoch als vollständige Durchtrennung an geraden Augenmuskeln nicht mehr durchgeführt werden und hier als Kunstfehler gelten.Herbert Kaufmann: Strabismus. 4., grundlegend überarbeitete und erweiterte Auflage, mit Heimo Steffen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2012, ISBN 3-13-129724-7, S. 556.
Veränderung der Exkursionsfähigkeit Die Exkursionsfähigkeit eines Auges ist abhängig von der Kontraktilität und Dehnbarkeit der Augenmuskeln sowie der Flexibilität des Bandapparates. Zur Reduzierung der Exkursionsfähigkeit ist eine Verminderung der muskulären Dehnfähigkeit und Kontraktionsstrecke notwendig. Um dies zu erreichen, wendet man zwei Operationsmethoden an.
Fensterung (Fenestration) Bei der Fensterung werden über die halbe Muskelbreite auf einer Länge von etwa 10 mm die Muskelfasern mittels eines Glühkauters zerstört. Dadurch entsteht im Muskel ein Fenster, das später durch Bindegewebe geschlossen wird.
Falsche Fadenoperation Hierbei wird in einem Insertionsabstand von 16 mm etwa ein Drittel der Muskelbreite vom jeweiligen Muskelrand umschlungen und der äußere Bereich mit einem Glühkauter rasterartig behandelt.
Veränderung der Abrollstrecke Die Veränderung der Abrollstrecke verfolgt die Absicht, durch Bildung eines neuen, künstlichen Muskelansatzes den wirksamen Hebelarm zu verkürzen und so bei gleicher Muskelkraft das angreifende Drehmoment zu vermindern.
Faden-Operation (nach Cüppers) Bei der Faden-Operation, auch retroäquatoriale Myopexie genannt, wird der Muskel hinter seinem eigentlichen Tangentialpunkt am Augapfel, also außerhalb der Abrollstrecke, so mit speziellen Fäden an der Sklera fixiert, dass ein neuer Ansatzpunkt entsteht. Abrollstrecke und Hebelarm werden dadurch verkleinert. Als Resultat wird die Muskelkraft, die den Bulbus dreht, in Zugrichtung des operierten Muskels in eine immer geringere Drehwirkung umgewandelt. Diese Wirkung ist progressiv.
Die übliche Dosierung der Fadenfixation beträgt 12-15 Millimeter hinter dem Muskelansatz. Eine spezielle Technik (adjustable sutures) erlaubt die postoperative Nachjustierung der gelegten Fäden, um das Ergebnis noch zu optimieren. Die Faden-Operation ist häufig ein probates Mittel, einen sehr großen konvergenten Nahschielwinkel erheblich zu reduzieren, ohne dass dies eine wesentliche Auswirkung auf den Fernschielwinkel hätte. Demnach wird sie bei großem Nahschielwinkel und deutlich kleinerem Fernschielwinkel angewandt (Konvergenzexzess). Eine weitere Indikation stellen nystagmusbedingte schwankende Schielwinkel dar.
Die Entwicklung und Einführung der Faden-Operation geht auf den deutschen Strabologen Curt Cüppers zurück.
Veränderung der Bulbusstellung Bei Veränderungen der Bulbusstellung wird das Ziel verfolgt, den Parallelstand der Augen durch ein Gleichgewicht der Drehmomente eines Muskels und seines Antagonisten herzustellen, das zuvor eine Schielstellung aufrechterhalten hat.
Kombinierte Operation Die kombinierte Operation besteht aus der gleichzeitigen Durchführung einer Rücklagerung eines Muskels und der Resektion seines ipsilateralen Antagonisten. Hierbei werden, vereinfacht ausgedrückt, aus der Schielstellung heraus die zu operierenden Muskeln vom Augapfel abgetrennt, der Bulbus gerade gedreht und die Muskeln wieder mit der Sklera verbunden. Im Idealfall herrschen in dieser Situation die gleichen Spannungsverhältnisse wie vor der Operation, und die angreifenden Drehmomente halten nicht mehr eine Schielstellung in einem stabilen Gleichgewicht aufrecht, sondern eine Parallelstellung.
Veränderung der Muskelzugrichtung Veränderungen der Muskelzugrichtung werden durch Verlagerung des Muskelansatzes quer zur ursprünglichen Zugrichtung erreicht. Dabei verschiebt sich auch die Muskelebene und stärkt oder schwächt bestimmte Teilfunktionen eines Muskels. Hierfür stehen, insbesondere beim Lähmungsschielen, unterschiedliche Verfahren zur Verfügung, bspw. Ansatzverlagerungen mit und ohne Sehnensplitting oder sogenannte Transpositionen, bei denen Teile eines Muskels so verlagert werden, dass sie ausgefallene Funktionen anderer Muskeln, zumindest eingeschränkt, übernehmen können. Beispiele sind die sogenannte Hummelsheim-Operation, darüber hinaus Verfahren der Transpositionschirurgie, die maßgeblich durch den deutschen Augenarzt Herbert Kaufmann entwickelt wurden.Joachim Esser in Thieme-Connect – Klinische Monatsblätter der Augenheilkunde, 2009: Operationsstrategien bei Abduzensparese. DOI:10.1055/s-0029-1243565
Verfahren bei Nystagmus und Kopfzwangshaltungen Operationsmethoden bei Nystagmus sind zum einen die Kestenbaum-Operation (auch: Parallelverschiebung), eine beidseitig durchgeführte kombinierte Operation mit dem Ziel der Reduzierung einer Kopfzwangshaltung und Verlagerung der Neutralzone in die Primärposition, zum anderen eine so genannte artifizielle Divergenz-Operation, eine einseitig durchgeführte kombinierte Operation, die dann indiziert sein kann, wenn eine Konvergenzbewegung zur Nystagmusberuhigung genutzt wird und Binokularsehen vorhanden ist. Besteht neben dem Nystagmus ein Strabismus, so kann auch eine Fadenoperation nach Cüppers in Frage kommen.
Bei Kopfzwangshaltungen, die durch angeborene oder erworbene Augenmuskellähmungen (z. B. Duane-Syndrom) verursacht werden, entscheidet das Befundbild über die jeweilige Maßnahme. Auch hier ist in erster Linie das Ziel, die Zwangshaltung zu verringern und das Feld binokularen Einfachsehens zu vergrößern und/oder in Richtung der Primärposition zu verschieben.
Prinzip der Gegenparese Bei einem Lähmungsschielen kann ein Eingriff am nicht betroffenen Auge nach dem sogenannten Prinzip der Gegenparese durch Schwächung des kontralateralen („gesunden“) Synergisten (bspw. durch Rücklagerung oder insbesondere durch eine Faden-OP) in Frage kommen. Hierbei besteht das Wirkungsprinzip darin, die Augenmuskelparese in eine künstliche (artifizielle) Blicklähmung mit Verkleinerung des Sekundärwinkels zu überführen und bei Fixation des nicht paretischen Auges eine entsprechende Innervationssteigerung des gelähmten Muskels zu erzielen, was eine Veränderung des Primärwinkels zur Folge hat.Herbert Kaufmann: Strabismus. 4., grundlegend überarbeitete und erweiterte Auflage, mit Heimo Steffen, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2012, ISBN 3-13-129724-7, S. 593 ff.Joachim Esser: Schlaglicht Augenheilkunde: Kinderophthalmologie. Georg Thieme Verlag, 2015, ISBN 978-3-13-203051-0, S. 365 ff.