De parlementaire enquête naar de Bijlmerramp werd ingesteld naar aanleiding van de Bijlmerramp, waarbij in 1992 een vrachtvliegtuig neerstortte op een flatgebouw in de Amsterdamse wijk Bijlmermeer. Hierbij kwamen 43 mensen om het leven. Na de crash kregen veel bewoners en hulpverleners gezondheidsklachten.
De parlementaire enquête startte op 14 oktober 1998 met de benoeming van de enquêtecommissie, zes jaar na het neerstorten van de El Al-Boeing. De enquête eindigde op 22 april 1999 met de aanbieding van het eindrapport, waarna dit rapport in de Tweede Kamer werd behandeld.
Aanleiding voor de enquête was voornamelijk onduidelijkheid over de lading die in het vliegtuig aanwezig was geweest en het falen van het intern parlementair onderzoek naar de vrachtdocumenten. Ook de aanhoudende gezondheidsklachten van bewoners en hulpverleners kwamen uitgebreid aan de orde. De primaire doelen bij het onderzoek waren "waarheidsvinding" en het "trekken van lessen voor de toekomst". De rampvlucht, de hulpverlening na de ramp en de rol van overheidsinstanties en politiek werden geanalyseerd. Er werd getracht de ontbrekende vrachtdocumenten te achterhalen, onderzoek gedaan naar de gezondheidsklachten en aanbevelingen gedaan voor verbetering van de procedures bij toekomstige rampen.
De conclusies van de enquêtecommissie ten aanzien van het optreden van overheidsinstanties waren hard. Er werden ernstige tekortkomingen in het onderzoek geconstateerd, de regering had onvoldoende aandacht voor de maatschappelijke onrust en de commissie was verontrust over het ontbreken van coördinatie bij de departementen. De Tweede Kamer was te vaak onduidelijk, onvolledig, ontijdig of onjuist geïnformeerd. Bij de Tweede Kamer ontbrak het intern aan een goede coördinatie. Er bestond een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer.
Achtergrond De neergestorte Boeing 747 van El Al was geladen met vracht op zondag 4 oktober 1992 op weg van New York naar Tel Aviv en maakte 's middags een tussenlanding op Schiphol. Om kwart over zes 's avonds vertrok het vrachtvliegtuig van Schiphol. Onmiddellijk begonnen de problemen die er ten slotte toe leidden dat het vliegtuig om 18:35 (wintertijd) op een flatgebouw in de Bijlmermeer neerstortte.
Een onderzoek dat direct na de ramp werd uitgevoerd, wees als oorzaak een constructiefout bij de motorophanging aan. Geheimzinnigheid rond de berging van de wrakstukken, verhalen over "mannen in witte pakken" die vlak na het ongeluk op de rampplek waren gezien en het ontbreken van de cockpitvoicerecorder leidden tot speculaties over het verhullen van de waarheid. Veel bewoners en hulpverleners bij de ramp kregen daarna gezondheidsklachten. Er was onduidelijkheid over wat voor vracht het toestel precies vervoerde. Het ontbreken van vrachtdocumenten droeg bij aan aanhoudende geruchten over giftige stoffen. Er bleek verarmd uranium aan boord van het vrachtvliegtuig te zijn geweest en grondstoffen die gebruikt worden voor de productie van het zenuwgas sarin.
Bij dit alles speelde een rol dat het om een tussenlanding ging, dat er onduidelijkheid bestond over de oorspronkelijke vrachtbrief uit New York, dat onduidelijk was wat er op Schiphol was gebeurd en dat de locaties van El Al op Schiphol een bijzondere positie innamen. Dat hield in dat de Nederlandse overheid nauwelijks toegang had tot El Al op Schiphol.
Nieuwe onthullingen in de media leidden steeds weer tot vragen in de Tweede Kamer en zo bleef de Bijlmerramp jaar na jaar op de politieke agenda. Vooral het PvdA-Kamerlid Rob van Gijzel maakt zich hard voor de zaak. Eind 1997 gaf minister Annemarie Jorritsma de commissie-Hoekstra de opdracht om uit te zoeken waarom het niet was gelukt volledige informatie over de vracht van het toestel te krijgen. Nog voor de commissie klaar werd bekend dat er uranium in urinemonsters van betrokkenen was aangetroffen. Dit bracht de Kamer er in april 1998 toe een werkgroep onder leiding van Theo Meijer (CDA) in te stellen die alle gebeurtenissen moest inventariseren rond de toedracht en afwikkeling van de ramp.
Uitvoering van de enquête Instelling en opdracht Op 30 september 1998 besloot de vaste commissie van Verkeer en Waterstaat tot het voorstel voor het instellen van een parlementaire enquête naar de Bijlmerramp.Onderzoek naar de lading. Eindrapport parlementaire enquête (par. 4.1.4/4.1.5). NRC, 22 apr 1999 Op 8 oktober stuurde de commissie het voorstel met onderzoeksopdracht aan de Tweede Kamer.Brief vaste commissie van Verkeer en Waterstaat, 8 okt 1998 . via
Samenstelling Theo Meijer (CDA) voorzitter Rob Oudkerk (PvdA) Theo van den Doel (VVD) Marijke Augusteijn-Esser (D66) Tara Singh Varma (GroenLinks)
Tijdlijn De "parlementaire enquête vliegramp Bijlmermeer" vond plaats van 14 oktober 1998 tot 1 april 1999. Aanvankelijk zou de parlementaire enquête binnen vier maanden moeten zijn afgerond, gerekend vanaf de dag waarop de leden van de commissie zouden zijn benoemd (14 oktober),Brief van de Vaste Commissie voor Verkeer en Waterstaat, 8 okt 1998; doc.nr. kst-26241-1 maar op voorhand werd deze termijn verlengd tot 1 april.Brief van het Presidium, 29 jan 1999; doc.nr. kst-26241-5Handeling TK, 10 feb 1999; doc.nr. 46, pagina 3180 De openbare verhoren vonden plaats van 27 januari tot 12 maart 1999.Parlementaire Enquête vliegramp Bijlmer. Stichting Sociale Databank Nederland (sep 2022 bekeken) Wegens nog lopende onderzoeken werd het mandaat uiteindelijk verlengd tot 22 april.Brief van de Enquêtecommissie, 19 maart 1999; doc.nr. kst-26241-7 Het eindrapport, getiteld "Een beladen vlucht", werd op 22 april 1999 gepubliceerd.Aanbieding Eindrapport, met foto's 22 apr 1999; doc.nr. kst-26241-8
Vanaf 18 mei (een dag voor de kabinetscrisis over het referendum) begon de Tweede Kamer met de behandeling van het rapport; van 1 tot 3 juni vond over het eindrapport een Kamerdebat met de regering plaats.het rapport van de Enquêtecommissie vliegramp Bijlmermeer (26241) (debat met de regering).; doc.nr. 83, pagina 4787Nieuwe munitie voor debat over ramp in Bijlmermeer. retro.nrc, 18 mei 1999
Onderwerpen De commissie onderzocht de ramp in de periode oktober 1998 tot en met april 1999. De primaire doelen bij het onderzoek waren waarheidsvinding en het trekken van lessen voor de toekomst. Tijdens de enquête stond de lading van het vliegtuig centraal en het optreden van de diverse instanties en overheidsinstellingen na de ramp en bij de verdere afwikkeling daarvan. De commissie onderzocht:Parlementaire enquête vliegramp Bijlmermeer (1998-1999). parlement.com (sep 2022 bekeken)
de rampvlucht en het luchtvaartonderzoek daarnaar de lading de rampenbestrijding en bergingswerkzaamheden de gezondheid: de effecten van de ramp op de volksgezondheid de rol van de overheid en andere organisaties bij de afhandeling van de ramp
Verhoren Op 27 januari 1999 begon de enquêtecommissie met de negentig openbare verhoren. Deze verhoren vonden plaats in het gebouw van de Eerste Kamer.
In de tweede week van de openbare verhoren kwam de commissie met een sensationele onthulling. Zij beschikte over het bewijs dat de Luchtverkeersbeveiliging (LVB) van begin af aan had geweten wat de lading van het ramptoestel bevatte, maar dit op verzoek van El Al 'onder de pet' had gehouden. Premier Wim Kok sprak van 'ontoelaatbaar' en 'onvergefelijk'. De betrokken LVB-medewerkers werden geschorst en een topambtenaar, voorheen directeur van de LVB, werd op eigen verzoek op non-actief gesteld. Uit een op tape vastgelegd gesprek tussen Schiphol en een functionaris van El Al bleek dat al minuten na de crash, was gewaarschuwd voor de lading van het vliegtuig. In een tweede gesprek anderhalf uur later, werd er op aangedrongen om de exacte aard van de lading niet bekend te maken.David Pascoe, 2001: Airspaces, p. 79; gearchiveerd). "A former head of air traffic control at Schiphol played a tape recording of a conversation, within minutes of the crash, between the airport and an El Al official, who initially warned the authorities about the jet's cargo, and then, in a further call half an hour later, urged the airport to withhold the exact nature of the freight."
Tijdens de laatste week van de verhoren kwamen de politiek verantwoordelijken aan de beurt. Na kamerleden werden ex-ministers verhoord. De commissie verweet hen stuk voor stuk zich onvoldoende ingespannen te hebben bij de afwikkeling van de Bijlmerramp. Oud-minister van Justitie Ernst Hirsch Ballin had onderzoek moeten doen naar het verdwijnen van de cockpitvoicerecorder, maar hij vond dat dat niet zijn taak was omdat er geen strafbare feiten waren geconstateerd.
Oud-minister van Verkeer en Waterstaat Hanja Maij-Weggen werd op het matje geroepen over het doen en nalaten van ambtenaren van de Rijksluchtvaartdienst. Zij verdedigde hen vol vuur en zei het volste vertrouwen te hebben in hun integriteit. De spanning werd haar te veel waardoor de commissie het verhoor enige tijd moest onderbreken.
Oud-minister Winnie Sorgdrager van Justitie werd verweten dat zij de Tweede Kamer geen informatie had verschaft over de geheimzinnige mannen in witte pakken. Sorgdrager antwoordde dat ze deze verklaringen niet serieus had genomen, omdat ze enigszins van elkaar afweken.
Eindrapport Op 22 april werd het eindrapport 'een beladen vlucht' gepresenteerd. * Enquête vliegramp Bijlmermeer Complete webtekst op Overheid.nl, 22 apr 1999; doc.nr. kst-26241-9. * Eindrapport Parlementaire Enquête Bijlmerramp inhoudsopgave op retro.nrc, 22 apr 1999 In een aanhangsel van het rapport werden 89 theorieën opgesomd die bij de commissie waren aangedragen.Aanhangsel bij het eindrapport. retro.nrc
Conclusies De enquêtecommissie trok in haar eindrapport harde conclusies:Eindconclusies. NRC, 22 apr 1999 De Raad voor de Luchtvaart had ernstig tekort geschoten. Een strafrechtelijk onderzoek naar onder andere de Cockpit Voice Recorder had moeten en kunnen plaatsvinden in de eerste maanden na de ramp. De rampenbestrijding en identificatie van slachtoffers was relatief adequaat verlopen, maar de berging van elementen van het vliegtuigwrak was onzorgvuldig en er had aangifte gedaan moeten worden van de verdwijning van de vermiste elementen. Ook het onderzoek van de Rijksrecherche naar de "mannen in de witte pakken" was onzorgvuldig uitgevoerd. Het probleem van het verarmd uranium was onderschat en onvoldoende herkend.
De commissie concludeerde dat de ladingpapieren van de vlucht compleet waren en had geen aanwijzingen dat er fraude had plaatsgevonden. De inspanningen van de regering om alle vrachtdocumentatie te krijgen waren niet adequaat.
Er bestond een directe relatie tussen gezondheidsklachten en de ramp in de Bijlmermeer. Deze zijn toegenomen door traagheid en onderschatting bij lokale en landelijke overheden en te weinig klacht-gerichtheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft met onvoldoende gevoel voor maatschappelijke en medische verantwoordelijkheid haar taak uitgeoefend.
De commissie sloot niet uit dat er sprake was van een klachtenpatroon. Er was een directe relatie tussen psychische klachten, waaronder PTSS en de Bijlmerramp. In 1998 waren er nog zeker 100 gevallen. Er waren minimaal 13 auto-immuungevallen met een mogelijke relatie met de Bijlmerramp en 16 andere gevallen waarin dit onduidelijk was. Dit is een hoog aantal. De oorzaak van chronischevermoeidheidssyndroom bij veel Schipholmedewerkers werd in de eerste plaats gezocht in de specifieke arbeidsomstandigheden op Schiphol.Eindrapport, hoofdst. 5.5 Gezondheidsklachten