In de keel- neus- en oorheelkunde beschrijft empty nose syndrome (ENS) een neus die fysiologisch is verminkt door overmatige chirurgische verwijding van neusschelpen (vooral de onderste neusschelpen) in een chirurgische procedure die bekendstaat als “conchareductie" of “conchotomie”. Het is daarom een iatrogene aandoening.
CT-foto’s van verschillende types van abnormale neusanatomie na conchareducties die tot ENS leiden|right|thumb
Belangrijkste symptomen De twee belangrijkste lichamelijke symptomen zijn:
Chronisch droge neus – Leidt vaak tot chronische slijmvliesontsteking en pijn. Chronische ontsteking kan ertoe leiden dat gebieden van het slijmvlies atrofisch worden en dit is de reden waarom sommige studies naar deze toestand verwijzen als "secundaire atrofische rinitis".Cottle MH. Nasal Atrophy, Atrophic Rhinitis, Ozena: Medical and Surgical Treatment. Journal Of The International College Of Surgeons. Volume 29(4), pages 472-484, 1958.Passàli D, Lauriello M, Anselmi M, et al. Treatment of the inferior turbinate: long-term results of 382 patients randomly assigned to therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108:569-75.Moore GF, Freeman TJ, Yonkers AJ, Ogren FP. Extended follow-up of total inferior turbinate resection for relief of chronic nasal obstruction. by in Laryngoscope, volume 95, September 1985.Berenholz L, et al'. Chronic Sinusitis: A sequela of Inferior Turbinectomy. American Journal of Rhinology, July–August 1998, volume 12, number 4.Wang Y, Liu T, Qu Y, Dong Z, Yang Z. Empty nose syndrome. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2001 Jun;36(3):203-5. Minstens één grote studie concludeerde dat het gemiddeld 7,1 jaar kan duren voordat symptomen van atrofische rinitis verschijnen en dringt er bij de onderzoekende arts op aan te zoeken naar vroege tekenen en te proberen om ze tegen te gaan met zelf toegediende dagelijkse neusspoelingen en bevochtiging door de patiënt.Moore EJ & Kern EB. Atrophic rhinitis: A review of 242 cases. American Journal of Rhinology, 15(6), 2001. Paradoxale obstructie – Het gevoel dat de neus verstopt is, vaak samengaand met een constant of dikwijls optredend verontrustend gevoel van verstikking of benauwdheid, dat wordt veroorzaakt door een slechte terugkoppeling van luchtstroomsensatie door het neusslijmvlies, hetzij als gevolg van atrofie van de zenuwuiteinden van de nervus trigeminus die wordt verondersteld deze sensatie op te wekken, hun gebrek aan reactievermogen doordat het slijmvlies te droog wordt of metaplasie ondergaat, of gewoon vanwege het verlies van de normale aerodynamica van de neus na de conchareductie. Zonder een goede en constante luchtstroomsensatie van lucht die door de neus stroomt, is het terugkoppelsignaal dat de zenuwen aan het centraal zenuwstelsel geven het gevoel van benauwdheid of zijn er ongedifferentieerde ademhalingsmoeilijkheden.Clarke RW, Jones AS, Charters P, et al. The role of mucosal receptors in the nasal sensation of airflow. Clin Otolaryngol. 1992;17:383-87.Chhabra N. and Houser SM. The diagnosis and management of empty nose syndrome. Otolaryngologic Clinics of north America. 2009 (April);42(2):311-330,ix.Scheithauer MO. Surgery of the turbinates and “empty nose” syndrome. GMS Current Topics in Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery 2010. Vol 9:Doc03. doi: 10.3205/cto000067 Andere overheersende symptomen zijn gebrek aan goede nachtrust en chronische vermoeidheid.Houser SM. Surgical Treatment for Empty Nose Syndrome. Archives of Otolaryngology Head & Neck Surgery\ Vol 133 (No.9) Sep' 2007: 858-863. De chronische aard van de lichamelijke symptomen heeft een belangrijke invloed op de levenskwaliteit en het welzijn van de patiënt, en veroorzaakt moeite met concentreren, bezorgdheid over symptomen, angst en klinische depressie.Rice DH, Kern EB, Marple BF, Mabry RL, Friedman WH. The turbinates in nasal and sinus surgery: a consensus statement. Ear Nose Throat J. 2003;82(2):82-84. Ook de ontwikkeling van astma en chronische bronchitis is niet ongewoon, aangezien de neus de beschermer van de longen is.Bionity Life Science Encyclopedia on empty nose syndrome.Hens G, Hellings PW. The nose: gatekeeper and trigger of bronchial disease, Rhinology 2006 Sep; 44(3):179-87.Hellings PW, Prokopakis EP. Global airway disease beyond allergy, Curr Allergy Asthma Rep. 2010 Mar;10(2):143-9.
Ontstaanswijze Het is bekend dat de neusschelpen de belangrijkste structuren van de neus zijn die lucht bevochtigen, warmte uitwisselen, lucht filteren, luchtstroom sturen en luchtstroom voelen. Ze sturen, verwarmen, bevochtigen en filteren de luchtstroom door deze rondom zich heen te stroomlijnen terwijl de lucht door de neus beweegt, waardoor het slijmvliesoppervlak dat in contact komt met de luchtstroom aanzienlijk wordt vergroot. Hun volledigheid en functie is van cruciaal belang voor het behoud van de gezondheid en fysiologie van neus en bijholten. Ze zijn aerodynamisch van bouw van voor naar achter en ontworpen om de ademhaling niet te veel te belemmeren terwijl ze de luchtstroom bewerken.Wolf M, Naftali S, Schroter RC, Elad D. Air-conditioning characteristics of the human nose. The Journal of Laryngology & Otology February 2004, Vol. 118, pp. 87–92.
De neusschelpen spelen een essentiële rol in de bescherming van de binnenste neusslijmvliezen en in het laten herstellen en regenereren ervan. Een normale neus van een volwassene bewerkt gemiddeld 10.000 liter lucht per 24 uur, en heeft dan ook een rustperiode nodig om te herstellen en een goede gezondheid en integriteit te behouden van de laag van delicaat luchtwegepitheel dat de nasale luchtweg en bijholten geheel bekleedt. Het herstel van de neus komt tot stand door een fenomeen dat de neuscyclus heet. Elke 3-6 uur zwelt één kant van de neus op met bloed terwijl de andere kant minder gezwollen blijft. Zo wordt het grootste deel van de werklast van de ademhaling gedragen door de niet gezwollen kant, terwijl de opgezwollen kant rust en herstelt. Als een onderste neusschelp verkleind of weggesneden is, kan de neuscyclus de kant waar dat is gebeurd niet meer volledig laten opzwellen, en is dus veel van het natuurlijke herstelvermogen van die kant verloren gegaan.Hasegawa M, Kern EB. The human nasal cycle. Mayo Clin Proc. 1977 Jan;52(1):28-34.
Er zijn meestal drie paar neusschelpen in de menselijke neus: de onderste, de middelste en de bovenste neusschelpen. Elk paar is verschillend van afmeting en vorm, en elk beschermt een ander gebied van de neusholte. De onderste neusschelpen zijn de grootste en strekken zich uit over het gehele onderste deel van de neusholte, vanaf de voorzijde van de neus tot bijna de neuskeelholte. Aangezien de onderste neusschelpen de grootste zijn en de eerste die de ingeademde lucht verzachten, heeft hun verlies het meest radicale effect op de fysiologie van het resterende slijmvlies. De middelste neusschelpen zweven boven de onderste neusschelpen en beginnen vanaf ongeveer het middendeel van de neusholte. Zij zijn veel kleiner en herbergen, in tegenstelling tot de onderste neusschelpen, enkele uiteinden van reukzenuw en beschermen het bovenste deel van de neusholte, in het bijzonder de bundel reukzenuwen in het dak van de neus en de openingen van de zeefbeen- en voorhoofdsholten. Verlies ervan zal een kleinere rol spelen in de algehele vermindering van de in de neus vastgehouden warmte en vochtigheid, maar het kan de kwaliteit van de reukzin en de gezondheid van de zeefbeen- en voorhoofdsholten beïnvloeden. De bovenste neusschelpen zijn zeer klein in vergelijking met de onderste en middelste en hebben als enige rol de laatste beschermingslinie te zijn rond de bulbus olfactorius. Squameuze metaplasie van luchtwegepitheel in de neus.|right|thumb
Het verlies van te veel neusschelpweefsel kan tot gevolg hebben dat het resterende slijmvlies in de nabijheid van de plaats van verwijdering en direct achter en boven dat gebied geleidelijk steeds meer ontstoken raakt, droger wordt, metaplasie en endertitis ondergaat en uiteindelijk atrofisch wordt. Als gevolg hiervan worden alle vier de functies van de neus aangetast: ademhaling, verdediging, reukzin en klankvorming. Het kan vele jaren duren voordat deze aantasting volledig tot ontwikkeling komt, hetgeen de juiste diagnose bemoeilijkt. ENS wordt soms gezien bij patiënten die relatief weinig neusschelpweefsel verloren hebben en wier neusschelpen een bijna normale omvang lijken te hebben. Dit geldt in het bijzonder wanneer het voorste deel van de onderste neusschelp is weggesneden, gezien de belangrijke rol die dit deel speelt in de inwendige neusklep. ENS symptomen worden door patiënten vaak snel na een conchareductie gevoeld.
Diagnose ENS kan gediagnosticeerd worden wanneer de volgende bevindingen aanwezig zijn: de patiënt klaagt over een slechte neusademhaling en vaak een meedogenloos gevoel van verstikking of kortademigheid, ondanks dat de nasale luchtweg duidelijk (meestal overduidelijk) open is. De patiënten klagen meestal ook over droogheid in de neus. Deze symptomen verschenen pas nadat de patiënt een conchareductie ondergaan had, soms vele jaren later.
Bij onderzoek zou de neusholte er abnormaal ruim uit moeten zien door het ontbreken van (een deel van) de onderste en/of middelste neusschelpen. Slijmvliespathologie varieert sterk. Bij sommige patiënten is het slijmvlies droog en bleek als gevolg van metaplasie, in andere is het rood als gevolg van chronische ontsteking. Korstvorming kan variëren van afwezig tot ernstig. De symptomen en bevindingen worden verondersteld te worden veroorzaakt door abnormale aerodynamica, chronische ontstekingen en droogte, die leiden tot het verlies van het voelen van luchtstroom, hetgeen voelt als benauwdheid.
De diagnose is vaak moeilijk omdat de resterende weefsels (in reactie op de droogte en constante verergering door overturbulente luchtstromen) gewoonlijk hypertrofisch blijken te zijn.
Prognose Er is zeer weinig onderzoek gedaan naar deze aandoening en nauwelijks langetermijnfollow-ups. Al vele jaren werd deze aandoening over het hoofd gezien of verkeerd geïnterpreteerd vanwege secundaire problemen die meestal optreden na radicale conchareducties. Bijvoorbeeld, de resterende slijmvliesstructuren (het neustussenschot en de resterende neusschelpen) worden vaak hypertrofisch, waardoor er een werkelijke fysieke obstructie ontstaat boven op de reeds bestaande paradoxale obstructie.
Het ontbreken van langetermijnfollow-up van patiënten met deze aandoening maakt het moeilijk om het percentage patiënten te schatten, dat eventueel een spontane genezing of althans een voldoende grote verbetering van hun symptomen verkrijgt. Maar, gezien het feit dat het verlies van de normale inwendige neusanatomie de belangrijkste oorzaak van de symptomen is, is het niet waarschijnlijk dat deze aandoening uit zichzelf kan genezen.