De behandelrichtlijn ossale metastase in het lange pijpbeen bij een (dreigende) pathologische fractuur is nodig omdat de levensverwachting van mensen met botmetastasen gaandeweg sterk is verbeterd en het steeds vaker voorkomt dat er pathologische fracturen ontstaan. Meer mensen lopen langer met botmetastasen rond. Een richtlijn is daartoe door een aantal UMC's opgezet.richtlijn voor de behandeling van een (dreigende) pathologische fractuur op basis van een ossale metastase in het lange pijpbeen, tot stand gekomen in samenwerking met het AMC (dr. G.R Schaap, drs. J.A.M. Bramer), het LUMC (dr. P.D.S. Dijkstra, prof. A.H.M Taminiau en dr. M.A.J. van de Sande) het UMCG (dr. P.C. Jutte) en het Radboudumc (dr. H.W.B. Schreuder en prof. R.P.H. Veth)
Epidemiologie Botmetastasen zijn de meest voorkomende vorm van kwaadaardige tumoren in het skelet. Ze nemen in incidentie en prevalentie toe, in tegenstelling tot primaire beentumoren zoals het osteosarcoom en het chondrosarcoom, die relatief weinig voorkomen (1 per 100.000).de Winter G.A., Coebergh J.W.W., van Leeuwen F.E., Schouten L.J. Incidence of cancer in the Netherlands 1989. 1989. Netherlands Cancer Registry. Ref Type: Report Bij 70% van de patiënten met een botmetastase zijn deze secundair aan een mamma-, long-, prostaat-, schildklier- of niercelcarcinoom.Dijstra S, Wiggers T, van Geel BN, Boxma H. Impending and actual pathological fractures in patients with bone metastases of the long bones. A retrospective study of 233 surgically treated fractures. Eur J Surg 1994; 160(10):535-542.Jacofsky DJ, Haidukewych GJ. Management of pathologic fractures of the proximal femur: state of the art. J Orthop Trauma 2004; 18(7):459-469.Coleman RE. Skeletal complications of malignancy. Cancer 1997; 80(8 Suppl):1588-1594. Door de steeds effectievere behandeling van deze gemetastaseerde primaire tumoren is het aantal botmetastasen toegenomen. Gemiddeld wordt geschat dat twee derde van alle terminale kankerpatiënten ossale metastasen heeft.Coleman RE. Metastatic bone disease: clinical features, pathophysiology and treatment strategies. Cancer Treat Rev 2001; 27(3):165-176.Mundy GR. Metastasis to bone: causes, consequences and therapeutic opportunities. Nat Rev Cancer 2002; 2(8):584-593. Hoewel botmetastasen niet levensbedreigend zijn, beïnvloeden deze wel sterk de kwaliteit van leven.Katagiri H, Takahashi M, Wakai K, Sugiura H, Kataoka T, Nakanishi K. Prognostic factors and a scoring system for patients with skeletal metastasis. J Bone Joint Surg Br 2005; 87(5):698-703. Bij ongeveer twee derde van de patiënten bestaan de klinische symptomen van botmetastasen vooral uit (ernstige) botpijn en daarmee samenhangende verminderde mobiliteit. Verder zijn de klinische symptomen als gevolg van hypercalciëmie, pancytopenie (beenmerginfiltratie) en ruggenmergcompressie belangrijk om te herkennen. Het bestaan van een botmetastase als zodanig heeft echter wel een negatieve invloed op de overall survival; 50% van de patiënten met botmetastasen overlijdt binnen zes maanden na de diagnosticering hiervan. Bekende negatief voorspellende factoren zijn het hebben van: een actuele pathologische fractuur multipele botmetastasen viscerale metastasen een Hb < 7 mmol/l, een snelgroeiend carcinoom en verslechterd algemeen functioneren(33) (tabel 1.)
De overall survival bij 12 maanden voor de groep met 0-2 punten was in deze studie meer dan 90%. Bij een score tussen de 3-5 werd daalde deze survival naar ongeveer 50% en bij meer dan 6 punten tot onder de 15%.(34) Voor de uiteindelijke keuze van behandeling kan deze score een belangrijke rol spelen (figuur 1).
Tussen de 5 en 10% van de patiënten met een botmetastase krijgt uiteindelijk te maken met een dreigende of actuele pathologische fractuur. Belastingsafhankelijke pijn kan het eerste teken van een dreigende pathologische fractuur zijn, maar is in de praktijk vaak een matige voorspellende factor.Van der Linden YM, Dijkstra PD, Kroon HM, Lok JJ, Noordijk EM, Leer JW et al. Comparative analysis of risk factors for pathological fracture with femoral metastases. J Bone Joint Surg Br 2004; 86(4):566-573.
Mannen lijken meer aangedaan dan vrouwen (58 vs. 42%), en er bestaat een piekincidentie tussen het 40ste en 80ste levensjaar met een gemiddelde van 58 jaar. De grote meerderheid (80%) van ossale metastasen wordt gevonden in de goed doorbloede gedeelten van het axiale skelet (inclusief bekken), de ribben en het proximale femur. Lokalisatie distaal van de elleboog en knie zijn zeldzaam.
Traditioneel worden botmetastasen ingedeeld in osteolytisch en osteoblastisch, maar in het algemeen mag worden aangenomen dat alle botmetastasen een bepaald deel van beide eigenschappen bezitten. Puur osteolytische laesies zijn in sterkere mate at risk voor een pathologische fractuur. Terwijl overwegend osteoblastisch laesies minder risicovol zijn. Een pathologische fractuur van het proximale femur bij kinderen en jongvolwassenen vindt frequent haar oorzaak in een primaire beentumor.
Bij patiënten boven de 40 jaar staat een metastase of een multipel myeloom bovenaan de differentiaaldiagnose (tabel 2). Ondanks het zeldzame karakter behoort een primaire beentumor wel in de differentiaaldiagnose van de pathologische fractuur.Ward WG, Holsenbeck S, Dorey FJ, Spang J, Howe D. Metastatic disease of the femur: surgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2003;(415 Suppl):S230-S244.Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg Am 1993; 75(9):1276-1281. Vaak kan een betrouwbare differentiaaldiagnose worden opgesteld aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek en conventionele röntgendiagnostiek. Röntgendiagnostiek is vaak een betrouwbare manier om een maligne laesie van een benigne afwijking te onderscheiden. Dit artikel richt zich vooral op de diagnostiek en behandeling van een botmetastase leidend tot een (dreigende) pathologische fractuur.
Enkele benigne afwijkingen worden voor de volledigheid besproken. De meeste benigne afwijkingen onderscheiden zich door een scherpe begrenzing tussen de laesie en het aangrenzend bot, een sclerotische (dichtere, hardere) begrenzing en het ontbreken van een periostreactie en wekedelencomponent. Indien er geen betrouwbare diagnose gesteld kan worden op basis van de röntgenfoto, moet een ossale laesie met grote voorzichtigheid worden benaderd.
diagnose Door de klassieke tekenen van een fractuur: pijn, onvermogen het getroffen lichaamsdeel normaal te gebruiken, eventueel een afwijkende stand. Het vermoeden kan worden bevestigd met een röntgenfoto. Er mag nooit zonder meer worden aangenomen dat een enkelvoudige laesie die op een röntgenfoto als een opheldering verschijnt een metastase is. Het zou ook een primaire tumor kunnen zijn, bijvoorbeeld de ziekte van Kahler. Bij het spontaan of na een licht trauma ontstaan van een fractuur dient een pathologische oorzaak te worden uitgesloten, voordat met de chirurgische behandeling wordt begonnen.
Essentieel in de work-up is een conventionele röntgenfoto in twee richtingen van het gehele pijpbeen. Het is van belang dat het gehele lange pijpbeen goed te beoordelen is. Zowel evidente als dreigende fracturen in lytische laesies kunnen zo worden gediagnosticeerd. Röntgendiagnostiek wordt verricht op indicatie van de kliniek (pijn) en op geleide van de botscan die vaak al verricht wordt gedurende het stadiëringsonderzoek voor de primaire tumor. (zie stroomdiagram) Agressieve kenmerken van een ossale laesie zijn: een diameter > 5 cm, cortexonderbreking, periostreactie en het bestaan van een pathologische fractuur.
aspecten van verschillende botmetastasen Botmetastasen kunnen lytisch, sclerotisch (blastisch) of gemengd lytisch/sclerotisch zijn. Een bepaalde mate van lytische destructie is noodzakelijk voordat een laesie zichtbaar wordt op een röntgenfoto. Röntgenfoto’s hebben een hoge specificiteit en een lage vals-positieve uitslag. Dit komt doordat alvorens botdestructie vast te stellen is, minimaal 50% van het spongieuze bot en/of minimaal 30% van het corticale bot verdwenen moet zijn. Het long-, schildklier- en niercelcarcinoom hebben vaak een uitgesproken osteolytisch karakter. Dit wordt veroorzaakt door een stimulatie van de osteoclasten en is dus een secundair gevolg van de lokale tumorgroei. Het prostaatcarcinoom is over het algemeen overwegend osteoblastisch. Hierbij is het de lokale botreactie en dus niet de botmetastase zelf die de osteoblasten rondom de metastase stimuleert. Overwegend lytische metastasen kunnen ook enige vorm van osteoblastaire reactie laten zien indien er sprake is van relatief langzame tumorgroei (mammacarcinoom). Deze wordt waarschijnlijk veroorzaakt wordt door lokale reactieve botvorming en is een poging van het bot zichzelf te repareren. Ossale metastasen zijn vooral gelokaliseerd in de sterk doorbloede gedeeltes van het bot (wervelkolom, bekken en metafysair in de lange pijpbeenderen)
Multipel myeloom Het bestaan van een solitaire laesie (plasmocytoom) wordt in het algemeen bewezen met behulp van röntgendiagnostiek en een skeletscintigram (de PET-scan wordt in toenemende mate gebruikt om het risico van een vals-negatieve botscan te verkleinen). In 40% van de gevallen zal een solitaire laesie uiteindelijk leiden tot multifocale afwijkingen (ziekte van Kahler). De ossale laesie karakteriseert zich door een medullaire, lytische laesie met mogelijke cortexdestructie of scalopping, met voorkeurslokalisaties in het axiale skelet, de schedel en proximale lange pijpbeenderen.
Chondrosarcoom Het centrale chondrosarcoom presenteert zich meestal als een metadiafysaire, lytische laesie met popcorn-achtige calcificaties. Hooggradige chondrosarcomen doorbreken in het merendeel van de gevallen de cortex en vertonen veelal een wekedelencomponent. Hoe hoger de maligniteitsgraad hoe onscherper de begrenzingen en hoe ernstiger de cortexaantasting.
Osteosarcoom Osteosarcomen zijn vaak excentrische metafysaire sclerotische (blastische) of gecombineerd lytisch en sclerotische laesies. In ongeveer 25% van de gevallen zijn osteosarcomen overwegend lytisch. Meestal zijn de begrenzingen van de laesie onscherp, is de cortex gedestrueerd en is er een onderbroken periostreactie (Codmanse driehoek) of permeatieve periostreactie (sunburst). Vaak is er een begeleidende wekedelenmassa.
Reusceltumor De reusceltumor presenteert zich als een excentrische, epi- metafysaire expansieve lytische laesie, versmalling van de cortex en een mogelijke wekedelencomponent. Ondanks het histologische benigne karakter van deze laesie bestaat er een lokaal agressief gedrag en een zeldzaam voorkomen van pulmonale metastasering (4-10%)
Aneurysmatische botcyste Een aneurysmatische botcyste (ABC) is een meestal een excentrische, solitaire, expansieve en erosieve laesie, gelokaliseerd in de metafyse van onderste en in mindere mate bovenste extremiteit. Het radiologische aspect van deze afwijking wordt beschreven als een zeepbel. In de wervelkolom is vaak het posterieure segment betrokken.
Fibreuze dysplasie Fibreuze dysplasie kenmerkt zich door een matglasaspect van de matrix in de meta- en epifyse. De laesie is veelal scherp begrensd met soms enige scalopping van de cortex. Er is typisch geen periostreactie of wekedelencomponent. Herhaaldelijke pathologische fracturen kunnen deze afwijking een maligne karakter geven met lytische, sclerotische en Paget-achtige gebieden.
Inschatten fractuurrisico van een zwakke plek in het bot Profylactische osteosynthese van een dreigende pathologische fractuur kan worden aanbevolen indien er sprake is van een ossale metastase met een diameter groter dan 50% van de diameter van het pijpbeen, een corticale onderbreking groter dan 3 cm en/of aanhoudende pijn niet reagerend op radiotherapie en pijnstilling.