Niercelkanker, ook grawitztumor of hypernefroom genoemd (niercelcarcinoom is de door de WHO geprefereerde term), is de meest voorkomende vorm van kanker in de nier: 80% van de gevallen van alle soorten nierkanker.Mulders PFA et al. Richtlijn 'Niercelcarcinoom'Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:376-380. Ze ontstaat in de proximale niertubulus.
Behandeling geschiedt gewoonlijk door totale of gedeeltelijke verwijdering van de nier of nefrectomie, hetgeen nog steeds het belangrijkste deel is van de behandeling.Rini BI, Rathmell WK, Godley P. Renal cell carcinoma.Curr Opin Oncol. 2008;20:300-6. Als de tumor beperkt is tot het functionele deel van de nier (parenchym) is de vijfjaarsoverleving 60-70%. Dit percentage daalt aanzienlijk als er uitzaaiingen zijn ontstaan. De tumor is resistent tegen bestraling en chemotherapie; sommige vormen van niercelkanker reageren op immunotherapie. Gerichte 'tumortherapie' (behandeling van het gezwel) met medicijnen als sunitinib, pazopanib, temsirolimus, bevacizumab, interferon-alfa en mogelijk sorafenib biedt uitstel van de voortwoekering van de tumor. Het is nog niet duidelijk of ze ook de levensduur van de patiënt verlengen.
Symptomen De belangrijkste drie symptomen (de klassieke trias) voor niercelkanker zijn: bloed in de urine (hematurie), pijn in de flank, en een voelbare massa (klomp) in de buik. Men spreekt ook wel van de te-laattriade, omdat bij vaststelling van deze drie symptomen de ziekte vaak al te ver is gevorderd om er nog van te kunnen genezen. Daarbij is deze trias wel 'zeer suggestief''' (een duidelijke indicatie) voor niercelkanker, maar komt deze maar in 15% van de gevallen ook daadwerkelijk voor. De meeste niertumoren worden tegenwoordig bij toeval gevonden tijdens het maken van afbeeldingen om andere medische redenen.
Symptomen: Abnormale kleur van de urine (donkerbruin of roestkleurig) door hematurie (60% van de gevallen) Pijn in de flank (40% van de gevallen) Massa (gezwel) voelbaar in de buik (25%) Malaise, gewichtsverlies of verminderde eetlust (30%) polycythemie (5%) Bloedarmoede door erytropoëtinetekort (5%) Symptomen door uitzaaiingen: bijvoorbeeld breuken door ziekte i.p.v. door vallen (pathologische fracturen) van de heup door een uitzaaiing in het heupbeen Varicocele, stuwing van een teelbal, meestal links, door belemmering van de afvloed (terugvloeiing van bloed naar het hart) vanuit de vena testicularis sinistra (de ader in de linker teelbal) via de linker-nierader als daarin sprake is van tumor-ingroei. (rechts mondt deze ader gewoonlijk uit in de onderste holle ader) (2%)) Moeilijkheden met zien Bleekheid of juist opvallend versterkte huidskleur, blos (plethora) Overmatige haargroei (Hirsutisme) vooral merkbaar bij vrouwen Verstopping (Obstipatie) Hoge bloeddruk (Hypertensie) door productie van renine door de tumor (30% van de gevallen) Verhoogd calciumgehalte in het bloed (Hypercalciëmie) Aandoeningen elders in het lichaam die ontstaan door stoffen die door de tumor worden uitgescheiden (Para-neoplastische aandoeningen)
Classificatie thumb|Microscopische opname van Papillair Niercelcarcinoom met vasculaire papillen en schuimcellen (H&E-kleuring) Recent genetisch onderzoek heeft geleid tot een nieuwe indeling van de verschillende soorten niercelkanker. Deze nieuwe indeling is als volgt: ‘Clear cell’ carcinoom (met het VHL-gen en andere op chromosoom 3) Papillair carcinoom (MET- en PRCC-gen) Chromofoob niercarcinoom Verzamelbuis-carcinoom
Andere genen geassocieerd met (die een rol spelen bij) deze tumor zijn onder andere TRC8, OGG1, HNF1A, HNF1B, TFE3, RCCP3 en RCC17.
Epidemiologie De diagnose niercelkanker wordt jaarlijks over de hele wereld ongeveer 400 000 keer gesteld, iets minder dan 2% van het totale aantal gevallen van kanker.Lindblad, P. and Adami H.O, Kidney Cancer, in Textbook of Cancer. De incidentie is het hoogst in Noord-Amerika, het laagst in Afrika en Azië.GLOBOCAN 2002, Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide 2002 estimates. 2006. De incidentie stijgt gestaag: in de Verenigde Staten waren er 51.190 nieuwe gevallen en 12.890 overlijdensgevallen als gevolg van niercelkanker in 2007. Niercelkanker komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen in een verhouding van 1,6:1; deze verhouding (dit verschil) vertoont de afgelopen tien jaar overigens een dalende lijn. Bij mensen met een donkere sterk gepigmenteerde huidskleur komt het iets meer voor dan bij mensen met weinig pigment in de huid. De oorzaak hiervan is niet duidelijk.American Cancer Society. Cancer facts & figures 2007. American Cancer Society; 2007.
In Europa is de incidentie (het zich voordoen) van niercelkanker tussen 1975 en 2005 verdubbeld tot 63.300 per jaar in de Europese Unie; dat is bijna 3% van het totale aantal maligniteiten (kwaadaardige gezwellen).Ferlay, J., et al., Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol, 2007. 18(3): p. 581-92. In het Verenigd Koninkrijk staat de tumor met 4.622 gevallen per jaar op de achtste plaats wat betreft kanker bij mannen. Bij vrouwen werd de diagnose 'niercelkanker' 2.758 keer gesteld, een man:vrouwverhouding van 1,5:1. Bij vrouwen staat de tumor op plaats 14. Bij mannen is de incidentie gestegen van 7,1 naar 13,4 per 100.000 (meer dan 85% toename), bij vrouwen was de stijging van 3,2 naar 6,6 per 100.000 (meer dan verdubbeld). De grootste stijging was in deze periode bij ouderen: meer dan een verdubbeling bij mannen van 70 jaar en ouder en bij vrouwen van 65+.Office for National Statistics, Registrations of cancer diagnosed in 2005, England 2008.Northern Ireland Cancer Registry, Registrations of cancer diagnosed in 2005, Northern Ireland 2008.Information and Statistics Division, Scotland Registrations of cancer diagnosed in 2005, Scotland 2008.Welsh Cancer Intelligence and Surveillance Unit, Registrations of cancer diagnosed in 2005, Wales 2008. In 2006 overleden 3.777 aan GT: 2.372 mannen en 1.820 vrouwen.Office for National Statistics, Mortality Statistics: Cause England & Wales, 2006. Vol. DH2 No.32. 2006: TSO.GRO for Scotland Registrar General's Annual Report, 2006.Northern Ireland Cancer Registry, Cancer Mortality in Northern Ireland, 2006. 2006. Meer dan 50% van de mensen in het Verenigd Koninkrijk bij wie deze ziekte werd gevonden, overlijdt hieraan.
Risicofactoren De sterkste risicofactoren zijn het roken van sigaretten en obesitas. Andere zijn hypertensie (hoge bloeddruk) en een positieve familie-anamnese (reeds aanwezige ziektegeschiedenis binnen de familie) voor de ziekte.Lipworth, R. E. Tarone and J. K. McLaughlin. The Epidemiology of Renal Cell CarcinomaL. J Urol. 2006;176:2353–2358. Dialysepatiënten met verworven cystenieren hebben een 30 keer grotere kans op niercelkanker dan de gezonde populatie.Brennan JF et al. Acquired renal cystic disease: implications for the urologist, Br J Urol. 1999;67:342–348. Blootstelling aan asbest, polycyclische aromatische koolwaterstoffen of dieselolie is niet overtuigend bewezen een risicofactor te zijn.McLaughlin JK, Kidney Cancer, Oxford University Press, Oxford, 2006, pp. 1087–1100.
Ook patiënten die reeds lijden aan bepaalde erfelijke ziekten, zoals: de ziekte van Von Hippel-Lindau; erfelijke papillair niercarcinoom; een erfelijke vorm van het leimyoom RCC-syndroom; het syndroom van Birt-Hogg-Dubé; lopen een groter risico om niercelkanker te ontwikkelen.Lamiell JM et al. von Hippel-Lindau disease affecting 43 members of a single kindred, Medicine (Baltimore) 1989;68:1–29.Pavlovich CP, Schmidt LS, Searching for the hereditary causes of renal-cell carcinoma, Nat. Rev. Cancer. 2004;4:381–393.Washecka R, Hanna M, Malignant renal tumors in tuberous sclerosis. Urology. 1991;37:340–343.
Pathologie thumb|Niercelkanker
Macroscopisch onderzoek (onderzoek met het blote oog) toont een gelige, multilobulaire (meerlobbige) tumor in de nierschors met vaak zones met necrose (afgestorven weefsel), bloeding en verlittekening.
Bij licht-microscopisch onderzoek is te zien dat de tumorcellen samenklonteren tot strengen, papillen, buisstructuren of nestjes. De individuele cellen zijn atypisch (afwijkend van de normale structuur van de niercel), polygonaal (veelhoekig) en groot. Omdat de cellen glycogeen en lipiden opslaan in het cytoplasma zien ze er helder (Engels: clear), vetbeladen uit; de celkern blijft centraal in de cel, de celmembraan is duidelijk zichtbaar. Sommige cellen zien er kleiner uit met eosinofiel cytoplasma en lijken op normale tubuluscellen. Het stroma, het omringende bindweefsel van het gezwel, is verminderd, maar wel gevacuoliseerd (met vacuolen). De tumor drukt op het omringende parenchym van de nier en vormt een pseudokapsel.
Doordat de tumor vaak vasoactieve stoffen (zoals renine) produceert, kan er hypertensie (hoge bloeddruk) ontstaan; productie door het gezwel van erytropoëtine geeft poly-cythemie (vermeerdering van rode bloedcellen)
Radiologisch onderzoek Het karakteristieke beeld van niercelkanker is een solide laesie (breuk) in de nier die zorgt voor een verstoring van de normale niercontour. Vaak heeft de tumor een onregelmatige of lobbige rand. 85% Van dit soort laesies blijkt niercelkanker. 10% van de tumoren heeft verkalkingen, sommige bevatten vet (waarschijnlijk door invasie (doordringen) van de tumor in het perirenale (om de nieren gelegen) vetweefsel. Afbeeldingen met Computertomografie of MRI met contrast tonen aankleuring aan, waarmee de verdenking op niercelkanker, zich onderscheidend van het normale parenchym, wordt vergroot.
Solide massa’s in de nier kunnen berusten op: Niercelkanker Metastase van een tumor die zijn oorsprong vindt buiten de nier Lymfoom in de nier Plaveiselcelcarcinoom Juxtaglomerulaire tumor (reninoom) Carcinoom van het overgangsepitheel (van de urinewegen) Angio-myo-lipoom Oncocytoom Wilmstumor
Het is niet mogelijk op een betrouwbare manier onderscheid te maken tussen niercelkanker en oncocytoom (een goedaardig gezwel) op grond van afbeeldingstechnieken of percutane biopsie (weefselpunctie door de huid heen).
Niercelkanker kan cysteus van aard zijn, d.w.z. dat er sprake is van pathologische (abnormale) holte-vorming. Omdat er behalve kanker ook andere vormen zijn van cysteuze nierziekte: enkelvoudige niercyste; hemorragische (met bloeduitstortingen) niercyste; multi-loculair (met veel holten) cysteus nefroom; poly-cysteuze nierziekte; is het voor de radioloog moeilijk op grond van foto’s of scans het onderscheid te maken tussen een goed- en een kwaadaardige aandoening. Er is een classificatiesysteem ontworpen voor cysteuze nierziekten dat uitgaat van specifieke kenmerken op de beelden om dit onderscheid te maken. Ten tijde van de diagnose is 30% van de tumoren ingegroeid (doorgedrongen) in de vena renalis en 5-10% in de onderste holle ader.
Om de juiste diagnose te kunnen stellen kan er door de radioloog een percutane biopsie onder CT- of echogeleide worden uitgevoerd. Doordat er echter een grote kans is op een fout-negatief resultaat, en op complicaties bij de patiënt, wordt dit zelden gedaan om uitsluitsel te krijgen nadat een typisch beeld voor niercelkanker op de afbeeldingen eenmaal is vastgesteld.
Behandeling Als de tumor zich alleen nog in de nier bevindt (40% van de gevallen) kan er in 90% van de gevallen volledige genezing worden bereikt door te opereren. Als er verspreiding is, gewoonlijk via de lymfeklieren of de nierader is adjuvante therapie (aanvullende behandeling) nodig, vaak ook door operatief verwijderen van de uitgezaaide tumoren.
’Controlerend afwachten’